31 августа 2021 года на цифровой платформе «Московская медицина. Мероприятия» НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ состоялся вебинар «Предварительная (предоперационная) оценка пациентов пожилого возраста. Критерии, шкалы».
Спикер лекции:
Черняева Марина Сергеевна — к. м. н., главный внештатный гериатр г. Москвы по ЮВАО, врач-терапевт высшей квалификационной категории ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ»
В течение последующих 20 лет старение населения будет одним из основных факторов, влияющих на ведение хирургических пациентов. Согласно существующим оценкам, оперативные вмешательства у пожилых проводятся в четыре раза чаще, чем у остальных больных.
Можно ожидать, что количество операций возрастет еще значительнее, так как у пожилых пациентов они проводятся относительно чаще. Риск возникновения осложнений зависит от состояния пациента перед хирургическим вмешательством, наличия сопутствующих заболеваний, а также от срочности, размера, типа и длительности оперативного вмешательства. Таким образом, большое значение имеет предварительная (предоперационная) оценка пациентов пожилого возраста.
-
ТЕЗИСЫ ВЕБИНАРА
Черняева Марина Сергеевна: «Старение – это результат накопления молекулярных и клеточных повреждений, при котором происходит постепенное снижение физиологического резерва организма».
Актуальность проблемы
Ожидается, что к 2025 г. около 30 % населения будут составлять люди 60 лет и старше (40 млн человек). Такая тенденция отмечается во всем мире. По прогнозам ООН, к 2050 г. доля людей старше 60 лет увеличится в мире на 22 %, в РФ – на 29 %, в Европе – на 34 %.
Проблемы периоперационного ведения
- Возраст-ассоциированное снижение физиологических функций
- Коморбидность
- Полипрагмазия
- Когнитивная дисфункция
- Гериатрические синдромы (старческая астения и др.)
Данные проблемы повышают риск развития послеоперационных осложнений и периоперационной летальности.
Влияние возраста на организм
Снижение физиологических функций – особенность нормального старения, происходит во всех системах органов с примерной скоростью 1 % в год после 40 лет. Снижение функциональных резервов органов ограничивает физиологическую реакцию на стрессовые факторы (острое заболевание, анестезия, операция). Происходят следующие изменения в основных системах организма:
Сердечно-сосудистая система
- Уменьшение количества миоцитов
- Утолщение стенки левого желудочка
- Снижение скорости проведения по утолщенным волокнам
- Увеличение жесткости сосудов
- Увеличение жесткости миокарда
- Снижение толерантности к физическим нагрузкам и др.
Вегетативная нервная система
- Увеличение активности симпатической нервной системы
- Снижение тонуса парасимпатической нервной системы
- Снижение плотности, функций и чувствительности мускариновых рецепторов
- Клинически: более слабый ответ ССС на введение холинолитиков и др.
ЦНС
- Снижение объема и веса головного мозга – 5 % в десятилетие после 40 лет (гибель нейронов)
- Атрофирование извилин, увеличение размера желудочков головного мозга
- Сморщивание подкоркового белого вещества и гиппокампа
- Когнитивная дисфункция (у лиц старше 60 лет – снижение памяти на 40 %)
- Высокая распространенность послеоперационного делирия
Бронхолегочная система
- Потеря эластических элементов легких
- Расширение респираторных бронхиол и альвеолярных ходов
- Ранний коллапс мелких дыхательных путей на выдохе
- Уменьшение жизненной емкости легких
- Нарушение газообмена и оксигенации и др.
Мочевыделительная система
- Снижение массы почек к 80 годам до 30 %
- Нарушение электролитного обмена и способности к концентрации и дилюции мочи
- Уменьшение числа функционирующих клубочков
- Увеличение объема внеклеточной жидкости в периоперационном периоде
- Уменьшение почечного кровотока на 10 % за каждое десятилетие
Почечная функция влияет на фармакокинетику и фармакодинамику средств для анестезии, поэтому важно ее регулярно оценивать перед любой операцией у пожилых людей.
Эндокринная система
- Гипотрофия коры надпочечников
- Снижение уровня глюкокортикоидов крови на 30–50 %
- Повышение уровня адреналина и норадреналина в крови
- Снижение массы щитовидной железы и выработка тиреоидных гормонов
- Снижение продукции инсулина и др.
Кроветворная и иммунная система
- Анемия (10 % пациентов хирургического профиля)
Старение иммунитета снижает способность противостоять инфекциям и заживлению ран, может способствовать дисфункции органов, опосредованной воспалением.
Костно-мышечная система
- Снижение мышечной массы тела
- Уменьшение объема жидкости до 15 %
- Увеличение жировой массы до 40 %
- Артритические и остеопорозные изменение костей
РЕКОМЕНДАЦИИ по предоперационному ведению пожилых пациентов
Рекомендовано определять:
1. Функциональный статус
2. Когнитивный статус
3. Факторы риска развития делирия
4. Признаки депрессии
5. Зависимость от алкоголя и психотропных препаратов
Для скрининговой оценки когнитивного статуса:
Тест Mini-Cog. При результате 3 и менее баллов – рекомендовано углубленное обследование когнитивных функций, консультация специалиста (невролог, нейропсихолог, психиатр или др.) для уточнения степени снижения когнитивных функций и разработки плана ведения пациента.
Факторы риска послеоперационного делирия:
Предоперационные факторы риска:
- Возраст старше 65 лет
- Нарушения зрения и слуха
- Когнитивные нарушения
- Тяжелые заболевания (например, требующие условий ОРИТ)
- Инфекционные заболевания
- Депрессия
- Злоупотребление алкоголем
- Перелом бедренной кости
- Почечная недостаточность
- Анемия
- Недостаточность питания
- Снижение функциональной активности
- Ограниченная подвижность
- Непреднамеренные травмы (например, падения)
- Полипрагмазия
- Операции на аорте
Интро-, постоперационные факторы риска
- Инфекции
- Хирургический стресс
- Сердечно-легочные осложнения
- Другие осложнения после проведенного оперативного вмешательства
- Плохо контролируемая боль
- Лишение сна
- Нахождение в условиях стационара (не дома)
- Лекарственная токсичность
- Пролежни
- Недостаточность питания
- Физические ограничения
- Добавление более трех препаратов к терапии
- Терапия не рекомендованными для пожилых людей препаратами (например, согласно критериям Beers или STOPP-критериям)
- Использование уретрального катетера
Методы профилактики делирия
- Меры, направленные на правильную ориентацию больного во времени (часы, календарь)
- Обеспечение доступа дневного света во время бодрствования
- Возможность общения с родственниками
- Адекватный питьевой режим
- Ранняя мобилизация
- Комфортная психологическая обстановка и доброжелательность персонала и др.
Для скрининговой оценки признаков депрессии:
Опросник PHQ-2. При результате 2 или 3 балла – заполнить опросник PHQ-9. При 4 и более баллов – результат положительный, перейти к углубленному обследованию пациента на предмет депрессии и оказания соответствующей помощи.
Для скрининговой оценки признаков алкогольной зависимости:
Скрининговый тест CAGE. При наличии результата 4 балла – положительный результат. Необходима профилактика синдрома отмены, включая поливитамино-терапию (тиамин и фолиевая кислота).
Для скрининговой оценки функционального статуса: уточнить, может ли пациент самостоятельно без посторонней помощи выполнить следующие действия:
- Встать с кровати или со стула
- Одеться или принять ванную
- Приготовить себе еду
- Совершить необходимые покупки
Если пациент ответил «нет» хотя бы на один из этих вопросов, необходимо провести оценку базовой и инструментальной функциональной активности с использованием стандартных шкал (индекса Бартел и индекса Лоутона).
Для скрининговой оценки статуса падений. Всем пациентам следует задавать вопрос о перенесенных падениях в течение последнего года. Пациенты, перенесшие более двух падений за последний год, а также перенесшие одно падение, но имеющие нарушения мобильности или баланса, относятся к группе высокого риска падений. С целью объективной оценки мобильности и походки может использоваться тест «Встань и иди».
Рекомендовано выявление у пожилых пациентов старческой астении (хрупкости) с помощью критериев Fried.
Черняева Марина Сергеевна: «Старческая астения не является неотъемлемой частью процесса старения. При нормальном старении изменения идут медленно, и человек до последнего может себя обслуживать».
Старческая астения не является неотъемлемой частью процесса старения. Распространенность старческой астении может достигать 50 %.
Критерии Fried:
- Непреднамеренная потеря веса
- Низкая сила пожатия (определяется путем динамометрии)
- Повышенная утомляемость
- Снижение скорости ходьбы
- Низкий уровень физической активности
РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести определение уровня альбумина крови для оценки нутриционного статуса.
РЕКОМЕНДУЕТСЯ производить взвешивание пациентов пожилого возраста с расчетом индекса массы тела и оценкой потери веса за последние 6 месяцев.
Индекс массы тела менее 18,5 кг/м2, уровень сывороточного альбумина менее 30 г/л, не имеющий видимой причины (без почечной или печеночной дисфункции), или потеря веса более чем на 10–15 % в течение прошлых 6 месяцев являются факторами недостаточности питания. В этом случае следует корректировать план предоперационной подготовки и привлекать к нему специалиста по нутриционной поддержке. При необходимости плановая операция может быть отложена до улучшения нутриционного статуса.РЕКОМЕНДУЕТСЯ производить предоперационную оценку риска сердечно-сосудистых осложнений (индекс Lee).
Параметры, оцениваемые для определения индекса Lee: объем хирургического вмешательства; ишемическая болезнь сердца; застойная сердечная недостаточность; церебрально-васкулярные заболевания; инсулин-зависимый сахарный диабет; креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл. При сумме баллов 3 и более – высок риск сердечно-сосудистых осложнений.РЕКОМЕНДУЕТСЯ рациональное назначение препаратов в периоперационный период с исключением потенциально нежелательных.
Для анализа лекарственного списка следует использовать обновленные критерии Beers, а также STOPP/ START критерии.
Черняева Марина Сергеевна: «Рекомендуется рациональное назначение препаратов в периоперационный период с исключением потенциально нежелательных. Фармакотерапия пожилых пациентов отличается от фармакотерапии молодых. Снижение почечного кровотока и массы печени, снижение мышечной массы и водного баланса могут приводить к передозировке препаратов. Большое количество сопутствующей патологии, требующих одновременного применения нескольких лекарственных средств, ведет к межлекарственным взаимодействиям. Необходимо стараться избегать полипрагмазии, так как это значимый фактор риска возникновения нежелательных реакций, особенно в периоперационном периоде».
- Необязательные препараты должны быть отменены за несколько дней до оперативного вмешательства.
- Прием препаратов, которым свойственен синдром отмены или отмена которых по медицинским причинам невозможна (например, кардиологические препараты), должен быть продолжен.
- В послеоперационном периоде необходимо рассмотреть вопрос о необходимости возвращения к ранее проводимой лекарственной терапии, учитывая принцип минимизации полипрагмазии.
Черняева Марина Сергеевна: «Любой врач, работающий с пожилыми пациентами, обязательно должен ознакомиться с критерии Beers, а также STOPP/ START-критериями. Перед операцией нужно пересмотреть принимаемые препараты, провести анализ показаний и противопоказаний, потенциальных межлекарственных взаимодействий, дозы лекарственных средств с учетом функции почек и печени, физического и психо-эмоционального состояния пациента».