8 июля 2021 года в рамках проекта «Научная лаборатория "Московская поликлиника"» состоялась третья лекция – «Нормативно-правовое сопровождение клинических исследований: как организовать инфраструктуру КИ в поликлинике».
Лекции «Научная лаборатория "Московская поликлиника"» направлены на развитие исследовательских компетенций специалистов первичного звена здравоохранения. Цель занятий — увеличить число научных публикаций и проводимых профильных конференций. Проект инициирован Департаментом здравоохранения Москвы, оператором мероприятий выступает ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ».
Спикер лекции:
Наделяева И. И., руководитель отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б. В. Петровского»
Проверочный лист, используемый Росздравнадзором при проведении плановых проверок при осуществлении федерального государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств.
Занятия проходят в онлайн-формате на цифровой платформе НИИОЗММ «Московская медицина. Мероприятия».
С записью первой лекции в рамках данного мероприятия можно ознакомиться по ссылке.
Также можно посмотреть запись второй лекции по ссылке.
По всем вопросам и пожеланиям вы всегда можете написать на эл. почту: niiozmm@zdrav.mos.ru
-
ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИИ
ЧТО ТАКОЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (КИ)?
Наделяева Ирина Ивановна: «Клинические исследования – это определенный вид научной медицинской деятельности, который имеет особое нормативно-правовое сопровождение. Это не российская особенность, это особенность международная и есть документы, которые едины абсолютно для всех государств в мире по организации и проведению клинических исследований, также есть национальные и локальные».
Понятие клинических исследований регламентировано руководством по надлежащей клинической практике E6(R2) от февраля 2017 года (Integrated Addendum to ICH E6(R1): Guideline for Good Clinical Practice E6 (R2). Изначально данный документ разрабатывался для области фармацевтики и разработки новых лекарственных препаратов, но в настоящее время стандарты GCP в надлежащей клинической практике распространяются, в том числе и на медицинские изделия, клеточные продукты, новые технологии и т. д.
Выделяют четыре вида исследований: клиническое исследование, клиническое испытания, минимально интервенционное клиническое исследование, неинтервенционное клиническое исследование.
Клиническое исследование (clinical study) – любое исследование, проводимое с участием людей, предназначенное для того, чтобы:
- Обнаружить или подтвердить клинические, фармакологические и другие фармакодинамические эффекты одного или более лекарственных средств.
- Идентифицировать любые нежелательные реакции на одно или более лекарственное средство.
- Изучить всасывание, распределение, метаболизм и выведение одного или более лекарственных средств, с целью установления безопасности и/или эффективности этих лекарственных средств.
Клиническое испытание (clinical trial) – любое исследование, отвечающее хотя бы одному из следующих условий:
- О назначении субъекту отдельной терапевтической стратегии принимается решение заранее, и оно не выходит за рамки обычной клинической практики заинтересованного государства-члена ЕС
- Решение о назначении исследуемых лекарственных средств принимается вместе с решением включить субъекта в клиническое исследование или
- К субъектам в дополнение к обычной клинической практике применяются диагностические процедуры или процедуры мониторинга
Наделяева Ирина Ивановна: «Были лингвистические дебаты по поводу трактовки терминов ”клинические исследования“ и ”клинические испытания“, т. к. на русском языке слово испытание носит негативный подтекст, словно что-то на человеке испытывают. Поэтому в Российской Федерации было принято решение, что клинические исследования относятся к лекарственным препаратам, а клинические испытания относится к медицинским изделиям, а в международной практике – это понятие едино».
Минимально интервенционное клиническое исследование (Low-intervention clinical trial) – клиническое исследование, отвечающее всем следующим условиям:
Исследуемые препараты, кроме плацебо, зарегистрированы, в соответствии с протоколом: исследуемые препараты применяются согласно регистрации или применение исследуемого препарата в одной из соответствующих стран производится на основе доказательств и подтверждено опубликованными научными данными по безопасности и эффективности этого препарата, и дополнительные методы диагностики или наблюдения представляют по сравнению с обычной клинической практикой в странах ЕС лишь незначительный дополнительный риск или незначительную дополнительную нагрузку с точки зрения безопасности добровольца.
«Неинтервенционные исследования» – иное клиническое исследование, нежели клинические испытания.) Их называют еще наблюдательными исследованиями. Они предполагают, что для пациента вообще нет никакой новой интервенции: ни опросников, ни заборов крови. Оценивается реальная врачебная практика и те результаты, которые в ней получаются. Пример: «Оценка исходов заболевания в данной клинике». Статистическое исследование для НИР или статьи.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Наделяева Ирина Ивановна: «Без знаний нормативно-правовой базы и требований невозможно заниматься организацией клинических исследований. Это как без знаний правил дорожного движения невозможно водить машину».
Иерархия источников права в Российской Федерации (расположена по убыванию юридической силы):
- Конституция РФ;
- Законы о поправках к Конституции;
- Общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ;
- Федеральные конституционные законы;
- Федеральные законы;
- Указы Президента РФ;
- Постановления и распоряжения Правительства РФ;
- Приказы, инструкции иные акты федеральных министерств, агентств, служб;
- Акты субъектов РФ;
- Акты органов местного самоуправления;
- Локальные акты.
Наделяева Ирина Ивановна: «Базовыми правами участника исследования является свобода, добровольность и осознанность выбора в отношении того будет он участвовать в исследовании или нет. Невозможно человека включить в исследование, если он на это не дал согласия. Бывает так, что человек не осознаёт, что исследование может принести ему пользу, но если у него чётко сформированная позиция, что он не хочет участвовать в исследовании, то никакими силами и насилием привлечь его в исследование будет нельзя, потому что это будет противоречить Конституции РФ».
В подтверждении её слов, хотелось бы привести выдержки из Конституции РФ о проведении клинических исследований, которые гласят:
Статья 17
1. В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с настоящей Конституцией.
Статья 21
2. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.
Статья 24
1. Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются.
Статья 33
1. Граждане Российской Федерации имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы и органы местного самоуправления.
Существуют также международные документы, которыми руководствуются все исследователи во всём мире, к ним относятся:
- Интегрированное дополнение к ICH E6(R1);
- Руководство по надлежащей клинической практике E6(R2);
- Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации.
Наделяева Ирина Ивановна: «Руководство по надлежащей клинической практике E6(R2) – это вторая версия международного документа, а сейчас уже готовится его третья версия, где вносятся поправки в связи с тем, что пандемия вируса COVID-19 внесла радикальные изменения в порядок и организацию клинических исследований во всем мире».
Также существуют дополнения к международной нормативно-правовой базе, они представлены следующими документами:
- Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 12 февраля 2016 г. № 29 «О правилах проведения клинических клинико-лабораторных испытаний (исследований) медицинских изделий»
- Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 79 «Об утверждении Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза»
- ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Надлежащая клиническая практика» (Clinical investigations. Good clinical practice)
- ГОСТ Р 52379-2005 «НАДЛЕЖАЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА» (Good Clinical Practice – GCP)
Специальные документы для проведения клинических исследований, а также их толкования и пояснения вы сможете найти на сайте Ассоциации Организаций по Клиническим Исследованиям (АОКИ): по ссылке.
КАК ПРОВОДЯТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?
Участники клинических исследований:
- Врач/исследователь
- Пациент/доброволец
- Независимый этический комитет
- Регулятор (Минздрав, Росздравнадзор)
- Контактно-исследовательская организация (КИО)
Этапы клинических исследований:
Доклинический этап – эксперименты на животных и клетках.
Клинический этап, содержит 3 фазы:
I фаза – проводится оценка переносимости и безопасности. В исследовании участвуют несколько десяток здоровых человек, участие добровольцам денежно компенсируется, так как добровольцы не получают никакой терапевтической выгоды. Обычно принимают участие здоровые мужчины в возрасте от 20 до 25 лет, женщин не привлекают к первой фазе во избежание воздействия на репродуктивную систему.
II фаза – после подтверждения безопасности задается вопрос об эффективности. В исследовании принимают участие люди, имеющие то заболевание, ради которого разрабатывалось лекарство. Доказательная база пациентов необходима на несколько сотен пациентов. Во вторую фазу привлекаются уже как мужчины, так и женщины разных возрастных групп. Дети в данную фазу исследований не берутся, так как это уязвимая популяция для них разрабатываются другие документы. Для детей могут проводиться исследования после того, как в полном объёме прошли исследования на взрослых.
III фаза – оценивают влияние препарата на пациентах у которых есть дополнительные заболевания, а также совместимость разных препаратов, которые принимает пациент, чтобы выявить новые нежелательные явления. Объем исследуемых пациентов несколько тысяч.
После прохождения всех этапов исследования с положительным исходом выдается регистрационное удостоверение, разрешающее обращение лекарственных средств. После чего препарат выходит на общий рынок.
Во время лекции Ирине Ивановне Наделяевой был задан вопрос:
– Можно ли организовать исследования по организации здравоохранения и общественному здоровью на базе поликлиник?– Необходимо проводить исследования в области общественного здоровья и здравоохранения, потому что никаким другим способом мы не получим объективные данные, например, о приверженности пациентов к определенным препаратам, о соблюдении стандартов или клинических рекомендаций, о внедрении новых схем лечения пациентов и о взаимодействии, например, различных специалистов в области лечения заболеваний. Эти исследования точно также строятся по всем канонам надлежащим клинической практике. Другое дело, что вовлечься в них можно гораздо проще, если организатор (главный исследователь) будет в лице главного специалиста, который разработал протокол и представит его для исполнения на московских площадках. Фактически каждый врач, внося свои данные в единые медицинские информационные системы, становится участником исследования. Для того, чтобы зафиксировать свою деятельность, наверное, надо предложить московскому здравоохранению провести обучение», – ответила спикер онлайн-слушателю.
КАК СТАТЬ ИССЛЕДОВАТЕЛЕМ?
Действия любого практикующего врача в поликлинике регулируются в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учётом стандартов оказания медицинской помощи. Часто бывает, что практикующие врачи хотят написать диссертацию, и тогда дополнительно его действия как исследователя будет регулировать «Обязательная этическая экспертиза для любых исследований с участием человека» (Бюллетень ВАК (2002 г.) № 3). Если исследования будут связаны с использованием лекарственных средств, в данном случае организация и проведение клинических испытаний проводится в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Где сказано, что руководитель медицинской организации назначает исследователя, который в обязательном порядке должен иметь лечебную специальность, соответствующую профилю проводимого исследования, со стажем работы по программам клинических исследований лекарственных препаратов не менее чем три года.
Наделяева Ирина Ивановна: «Каждый для себя должен понять, хочет ли он заниматься клиническими исследованиями. Да, это работа хорошо оплачивается, но вы должны понимать, что это очень большая, трудоёмкая работа, связанная с большими объемами документов, в соответствии с которыми вам предстоит соблюдать жесткие требования регламента. Просто так, конечно, даже соисследователем стать невозможно. Нужно фактически искать главного исследователя, к которому можно потенциально попасть в команду. Здесь, наверное, большую помощь будет оказывать руководство поликлиник и департаментов здравоохранения в части привлечения этих исследований на площадки московского здравоохранения и вот здесь врачи должны проявлять инициативу и предлагать себя, чтобы попасть в исследовательскую команду. Другого пути стать исследователем нет».
Для тех, кто решился стать врачом-исследователем и хочет подробно разобраться в этом вопросе, рекомендуем полностью посмотреть запись третьей лекции «Нормативно-правовое сопровождение клинических исследований», которая доступна к просмотру.