В 2016 году в структуре Детской городской клинической больницы имени Н. Ф. Филатова был создан Центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с экстракорпоральной поддержкой жизни.

Это единственный специализированный центр в Москве и России, где осуществляется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) новорожденным и детям без кардиохирургических заболеваний.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация – мост между критическим состоянием ребенка и его выздоровлением. При ряде врожденных или приобретенных заболеваний эта технология позволяет спасти жизнь маленьким пациентам. Врачи Филатовской детской больницы первыми стали применять ЭКМО во время операций. В прошлом году хирурги провели двухмесячному мальчику вмешательство, которого не делал никто в мире, – эндоскопическую резекцию трахеи в условиях ЭКМО.

Технология экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) спасает тех, у кого раньше не было шансов выжить. «В России ЭКМО у детей начали применять в конце 90-х годов. В большинстве случаев данная процедура требовалась маленьким пациентам после проведения кардиохирургических операций с применением аппарата искусственного обращения для поддержки жизненных функций сердца и легких. В Филатовской детской больнице впервые начали использовать ЭКМО у пациентов с дыхательной и сердечной недостаточностью, не связанной с пороками сердца», – рассказывает главный внештатный специалист детский анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения города Москвы Иван Афуков.

Первую процедуру ЭКМО у ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей здесь выполнили в 2013 году. А через три года на базе одного из реанимационных отделений больницы Департаментом здравоохранения города Москвы был создан Центр экстракорпоральной поддержки жизни.

Тонкие моменты

Экстракорпоральная мембранная оксигенация – специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкие, когда собственные органы пациента не могут нормально выполнять свои функции. Упрощенная модель процедуры выглядит так: кровь пациента через систему канюль (катетеров) пропускается через специальное устройство (оксигенатор), где насыщается кислородом, и затем возвращается в организм с определенной скоростью потока. Это очень сложная технология, требующая высочайшего мастерства специалистов и слаженной работы всей команды. «Когда ты в первый раз видишь, как проводится процедура, захватывает дух – это просто космос! Но глаза боятся, а руки делают», – говорит Иван Афуков.

Сама технология у взрослых и детей ничем не отличается. Однако применение ЭКМО в неонатальной практике имеет массу тонких моментов. К примеру, для установки канюль у новорожденных можно использовать только определенные сосуды. При этом они в несколько раз меньше, чем те, которые применяются у взрослых пациентов. «Установка канюли в бедренную вену или артерию новорожденному может перекрыть их просвет и остановить кровообращение. Поэтому доступ осуществляется сверху – через яремную вену и сонную артерию. Кроме того, при проведении этой процедуры у маленьких детей применяются особые препараты и дозировки», – поясняет заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Филатовской детской больницы Елена Зильберт.

Сложная система

После установки катетеров и подключения аппарата начинается самый сложный период, когда необходимо в постоянном режиме следить за функциями органов и систем пациента. При этом он продолжает получать весь комплекс интенсивной терапии, направленной на стабилизацию его состояния. «Современные аппараты оснащены авторегуляцией, но именно врач выставляет те параметры, которые считает возможными для оптимальной работы аппарата, чтобы он сам затем контролировал обороты и поток. Но бывают ситуации, когда ты не можешь воспользоваться этой функцией, тогда приходится все делать вручную», – поясняет Иван Афуков.

В Филатовской детской больнице отработаны методики по применению ЭКМО у новорожденных с самыми тяжелыми патологиями, включая врожденную диафрагмальную грыжу и омфалоцеле (аномалия развития передней брюшной стенки). Часто эти заболевания сопровождаются гипоплазией легких – недоразвитием всех его структурных элементов: бронхов, паренхимы, кровеносных сосудов. Из-за маленького объема легкие ребенка не справляются со своими функциями, из-за чего сосуды могут спазмироваться и перекрыть кровоток. Когда консервативные методы не имеют эффекта, на помощь приходит ЭКМО. Эта технология также применяется при таких патологиях, как мекониальная аспирация (попадание мекония в нижние дыхательные пути), тяжелый острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, острые отравления.

«У нас самый большой опыт не только в Москве, но и в России по применению технологии ЭКМО у новорожденных и детей без кардиохирургических заболеваний. Мы работаем в тесном контакте с перинатальными центрами, родильными домами и другими детскими стационарами. Когда поступает информация о таких детях, мы стараемся как можно скорее забрать этих пациентов к себе», – говорит Елена Зильберт.

Операции на ЭКМО

В центр поступают маленькие пациенты с тяжелыми врожденными или приобретенными заболеваниями дыхательных органов: стенозами (сужением) трахеи и бронхов, трахеопищеводной расщелиной, когда ребенок не может дышать самостоятельно. Еще недавно все попытки помочь таким детям оказывались тщетными: летальность составляла 80–90 %. Сейчас ситуация изменилась с точностью до наоборот: выживаемость превышает 90 %.

Врачи Филатовской детской больницы разработали оригинальную методику по применению ЭКМО во время хирургических вмешательств. До этого операции на органах дыхательных путей проводились на фоне искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственного кровообращения. Такая технология была излишне травматичной.

Первая операция в условиях ЭКМО была проведена в 2014 году. В дальнейшем этот опыт был взят за основу при создании методик, которые позволяют сегодня применять ЭКМО у детей старшего возраста и взрослых при трансплантации легких. «Нам пришлось столкнуться с тем, чего не делал еще никто. Не существовало алгоритмов проведения ЭКМО во время операции, нужно было самостоятельно определять необходимый уровень снижения свертываемости крови, объемы интраоперационной инфузионной терапии. Дополнительным фактором риска являлась работа хирурга непосредственно в области расположения канюль для ЭКМО, что влияло на устойчивость потока крови», – рассказывает Иван Афуков.

Новые рубежи

Сейчас в Филатовской детской больнице сделаны 84 такие операции. Метод берут на вооружение и другие клиники России. В прошлом году врачи шагнули еще дальше и провели двухмесячному мальчику первую в мире тораскопическую операцию в условиях ЭКМО. У ребенка был критический стеноз нижнего отдела трахеи, требовалась срочная операция. Обычно при пластике трахеи она проводится открытым способом – с помощью разреза. Но это достаточно травматично, состояние ребенка могло серьезно ухудшиться. Хирургами было принято решение сделать операцию торакоскопически. Совместно с ЭКМО такое не применялось никогда – не только у детей, но и у взрослых.

«Риск был сведен к минимуму. Еще до операции мы с коллегами продумали все до мелочей и договорились: если что-то пойдет не так, то мгновенно перейдем на открытый разрез, – говорит главный внештатный детский специалист хирург Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий отделением торакальной хирургии Филатовской детской больницы Александр Разумовский. – Плюсы эндоскопического метода: меньший риск травматизации соседних органов, в данном случае это сердце и легкие, а также возможность наблюдать за хирургическим процессом с максимальным приближением. Поэтому пластика трахеи была проведена с точностью, недостижимой для открытого способа».

Специалисты Филатовской детской больницы не останавливаются на достигнутом, продолжают вести научный поиск. Недавно они получили грант Московского центра инновационных технологий в здравоохранении на реализацию проекта «ЭКМО у детей в критическом состоянии в условиях мегаполиса». На выделенные средства была дооснащена операционная перфузионным монитором, благодаря чему при проведении процедуры ЭКМО врачи теперь могут в режиме реального времени контролировать важные параметры, которые раньше они могли оценить только по результатам лабораторных исследований. Полученные данные позволят усовершенствовать технологию и расширить возможности ее применения в детской практике.

Ирина Степанова