Жизнь в условиях стресса
В последние годы во всем мире наблюдается значительный рост связанных со стрессом расстройств. И современные подходы должны опираться на понимание психологических и нейробиологических механизмов этих нарушений. Однако нерешенными остаются вопросы выявления биологических маркеров и оценка эффективности стратегий реабилитации.
Пандемия COVID-19 привела к серьезным последствиям для психического здоровья: по данным Глобального бремени болезней, распространенность тревожных и депрессивных расстройств выросла примерно на 25 % по сравнению с допандемийным периодом. Пандемия усилила ряд факторов, которые в допандемийных исследованиях были ассоциированы с повышенным суицидальным риском. Кроме того, у многих переболевших даже спустя время сохраняются когнитивные и эмоциональные нарушения, объединенные понятием постковидного синдрома.
Отдельного внимания заслуживает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое может развиться у любого человека в любом возрасте. Особенно после переживания экстремальных событий, насилия или катастроф. Основная сложность работы с ПТСР заключается в том, что пациенты часто не осознают необходимость в помощи, хотя испытывают серьезные трудности в адаптации. Это требует комплексного подхода, сочетающего психотерапевтические и медикаментозные методы.
Инновационные стратегии диагностики, лечения и профилактики социально значимых, связанных со стрессом расстройств, за которые был удостоен Премии Москвы в области медицины коллектив Центра имени З. П. Соловьева, охватили несколько направлений:
- нейрохимия стресса – исследование биомаркеров;
- стресс-ассоциированные психические расстройства в период пандемии новой коронавирусной инфекции; оздоровительная программа для медицинских работников, участвовавших в лечении пациентов с COVID-19;
- посттравматическое и другие связанные со стрессом расстройства, вызванные макросоциальными событиями.
Преодоление связанных со стрессом расстройств – залог скорейшего возвращения к привычной жизненной активности. Фото: НПЦ им. З. П. Соловьева
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАБОТЫ БЫЛА АДАПТИРОВАНА, ЗАПАТЕНТОВАНА И ВНЕДРЕНА ИННОВАЦИОННАЯ МЕТОДИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ УДОБНЫЙ И ДОСТУПНЫЙ ИНСТРУМЕНТ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДАННЫХ СОСТОЯНИЙ
Нейрохимия стресса – исследование биомаркеров
Научно-практическим психоневрологическим центром имени З. П. Соловьева (НПЦ) было проведено исследование параметров гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, симпатоадреналовой системы, а также провоспалительных цитокинов и нейротрофических факторов при различных социально значимых психических и неврологических патологиях, включая депрессию, суицидальные тенденции, когнитивные нарушения, ишемический инсульт, эпилепсию и психогенные неэпилептические приступы.
Значимым достижением стало исследование различий в динамике уровней кортизола и пролактина у пациентов после эпилептических приступов и психогенных неэпилептических приступов с учетом циркадных ритмов. Полученные данные позволили разработать и внедрить инновационную методику использования этих биомаркеров в качестве дополнительного высокоинформативного инструмента дифференциальной диагностики.
Впервые проведено углубленное изучение параметров стресс-реализующих систем у женщин с пограничными (непсихотическими) психическими расстройствами, имеющих суицидальные мысли. Особое внимание уделялось анализу влияния детской травматизации на развитие несуицидального самоповреждающего поведения во взрослом возрасте. Результаты исследования позволили выявить ключевые предикторы такого поведения, что существенно оптимизировало подходы к ведению этой категории пациентов.
В работе применялся комплексный инновационный подход, сочетающий клинические, нейрохимические и нейровизуализационные методы исследования. Лабораторная часть исследования включала использование специально адаптированных методик, предусматривающих параллельное измерение параметров в различных биологических материалах (сыворотка крови, слюна, волосы для определения кортизола). Для наиболее значимых показателей, характеризующих функционирование стресс-реализующих систем, проводились динамические измерения, что позволило минимизировать влияние межиндивидуальной вариабельности. Полученные результаты легли в основу разработки неинвазивных и доступных лабораторных методик для персонализированного подхода в рамках исследованных патологий.
Анализ биомаркеров у пациентов с эпилептическими и психогенными приступами выявил существенные различия в суточной динамике приступов. После эпилептических приступов отмечалось значительное повышение уровней кортизола и пролактина в течение первого часа по сравнению с психогенными приступами. Эти различия сохранялись при учете циркадных колебаний кортизола.
Также была выявлена связь между вероятностью развития несуицидального самоповреждающего поведения у пациенток с пограничными психическими расстройствами и суицидальными мыслями с двумя ключевыми факторами: неблагоприятной домашней обстановкой в детстве и повышенным уровнем АКТГ. Эти данные имеют важное значение для разработки персонализированных подходов к терапии.
Особый интерес представляют результаты первого в клинической практике сопоставления данных волюметрических исследований (МРТ) с биохимическими показателями у пациентов в постинсультном периоде. Установлено, что развитие постинсультной депрессии коррелирует с уменьшенными объемами гиппокампа, энторинальной коры и височного полюса, наблюдаемыми еще в предынсультном периоде.
В этой связи особого внимания заслуживает проведенное впервые комплексное обследование пациентов в постинсультном периоде с анализом этих биохимических показателей и последующим проспективным наблюдением для оценки риска развития депрессивной симптоматики и когнитивных нарушений. Клинические исследования выявили четкие взаимосвязи между изменениями лабораторных показателей стресс-реализующих систем и объемами кортикальных и лимбических структур головного мозга.
По результатам работы была адаптирована, запатентована и внедрена инновационная методика с использованием лабораторных показателей как дополнительный удобный и доступный инструмент при дифференциальной диагностике данных состояний. Исследование легло в основу разработки и апробации в клинических условиях высокоинформативных неинвазивных методик оценки функционирования стресс-реализующих систем организма.
В рамках инновационного подхода объединены клинические, нейрохимические и нейровизуализационные исследования. Фото: НИИОЗММ
ВПЕРВЫЕ ПРОВЕДЕНО КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ С АНАЛИЗОМ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКА ДЕПРЕССИВНОЙ СИМПТОМАТИКИ
Стресс-ассоциированные психические расстройства в период пандемии COVID-19
В ходе изучения стресс-ассоциированных расстройств в пандемийный период мы сосредоточились на трех важнейших аспектах. Первое направление включало анализ восприятия ограничительных мер пациентами с психическими расстройствами и их готовности к соблюдению этих мер. Второе было посвящено исследованию суицидального и несуицидального самоповреждающего поведения в период пандемии. Третье направление оценивало ее влияние на психическое здоровье и когнитивные функции.
Исследование, проведенное по принципу «случай-контроль» среди москвичей в период самоизоляции, отличалось уникальным подходом. Мы сравнили две группы: пациентов НПЦ имени З. П. Соловьева и людей без психиатрического анамнеза, отобранных из 7498 участников онлайн-опроса, проведенного через социальные сети и популярные российские веб-платформы. Специально разработанная анкета содержала несколько блоков:
- социально-демографические данные;
- влияние пандемии на повседневную жизнь;
- сформировавшиеся с начала пандемии когнитивные и поведенческие модели.
Ответы оценивались по 4-балльной шкале Ликерта (согласен (4), скорее согласен (3), скорее не согласен (2), не согласен (1); очень высокий (4), высокий (3), низкий (2), очень низкий (1)). Дополнительно собирались данные о психиатрическом анамнезе и проводимой терапии, а уровень тревожности измерялся с помощью адаптированной шкалы Спилбергера-Ханина.
Был выявлен важный феномен у пациентов с непсихотическими расстройствами: высокий уровень тревоги приводит к избеганию информации о COVID-19, что, в свою очередь, вызывает неудовлетворенность ее объемом и ухудшает соблюдение профилактических мер. Этот цикл в первую очередь связан с личностной тревожностью, что важно учитывать при планировании противоэпидемических мероприятий.
Впервые на выборке такого масштаба были изучены факторы суицидального риска у пациентов с депрессией с особым фокусом на роль непосредственного влияния вируса на организм. Разработан русскоязычный инструмент оценки функций несуицидального самоповреждения. Создана его типология, выявлены типы, ассоциированные с неблагоприятным течением, включая суицидальность. Впервые на репрезентативном массиве данных были получены данные о предикторах когнитивного снижения после COVID-19 и роли возраста. В сравнительном исследовании приняли участие пациенты с непсихотическими психическими расстройствами, перенесшие COVID-19, когнитивный профиль данной популяции ранее не изучался.
Использование ресурсов московского Департамента информационных технологий позволило получить уникальные данные о когнитивных нарушениях после COVID-19.
Комплексная оценка когнитивных функций проводилась с использованием батареи нейропсихологических тестов, включавшей тест запоминания 10 слов, тест зрительной ретенции, тест прохождения пути, задания на прямой и обратный счет, тест шифровки цифр и проверку вербальной беглости. Анализ полученных данных выявил значимые возрастные различия в предикторах когнитивных нарушений. У пациентов молодого и среднего возраста основным прогностическим фактором легких когнитивных расстройств оказались предшествующие жалобы на когнитивные трудности, в то время как у пожилых пациентов ключевыми предикторами дементоподобных нарушений стали тяжесть перенесенного заболевания и наличие обонятельной дисфункции.
Особый интерес представляет выявление постковидного синдрома как самостоятельного фактора риска развития психических расстройств. Наличие непсихиатрических поствирусных симптомов оказалось единственным общим предиктором как депрессивных, так и тревожных состояний.
Полученные результаты имеют важное практическое значение для нескольких направлений работы. В контексте подготовки к возможным будущим пандемиям особое внимание следует уделять пациентам с психическими расстройствами, которые демонстрируют специфическое восприятие ограничительных мер, нередко интерпретируя их в конспирологическом ключе, и сниженную приверженность профилактическим мероприятиям. Выявленные закономерности позволяют разрабатывать адресные программы помощи, учитывающие особенности данной категории пациентов. Это включает специализированные подходы к информированию, повышение эффективности вакцинационных кампаний и профилактику формирования дезадаптивных поведенческих моделей.
Отдельное практическое значение имеют данные по суицидальному риску. Выявление специфических факторов риска среди молодежи и пациентов с несуицидальным самоповреждающим поведением, в том числе для лиц младшей возрастной группы, создает основу для разработки дифференцированных профилактических программ. Результаты исследований могут быть применены при разработке программ для коррекции депрессивных и тревожных расстройств у пациентов Москвы, перенесших COVID-19.
Групповое занятие с инструктором ЛФК. Фото: НПЦ им. З. П. Соловьева
ВЫЯВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПОЗВОЛЯЮТ РАЗРАБАТЫВАТЬ АДРЕСНЫЕ ПРОГРАММЫ ПОМОЩИ, УЧИТЫВАЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВ
Оздоровительная программа для медицинских работников, участвовавших в лечении пациентов с COVID-19
По инициативе Департамента здравоохранения Москвы в НПЦ имени З. П. Соловьева была создана первая в мире комплексная программа психолого-психотерапевтической поддержки для медицинских работников, направленная на укрепление психологической устойчивости и профилактику эмоционального выгорания в условиях пандемии.
Программа отличается от традиционных антистрессовых подходов двухмодульной структурой. Психотерапевтический модуль (первый этап) включает обучение техникам стресс-менеджмента, помогающим медицинскому персоналу вырабатывать эффективные стратегии адаптации к хроническим стрессовым нагрузкам как психологического, так и физического характера.
Второй модуль представляет собой уникальное психофизиологическое воздействие, одновременно работающее с психическими процессами и функциональными системами организма. Он сочетает комплекс физиотерапевтических методик, взаимно усиливающих эффект друг друга. Такой интегрированный подход обеспечивает всестороннюю поддержку медицинских работников, испытывающих повышенные профессиональные нагрузки.
В дополнение к основной программе на базе НПЦ имени З. П. Соловьева были организованы выездные бригады, посетившие 34 городские больницы. Мобильная версия сохранила двухмодульный формат: групповые занятия с психологами на рабочих местах с возможностью индивидуальных консультаций и нейрофитнес-тренировки с инструкторами ЛФК для улучшения саморегуляции.
По итогам работы были разработаны и опубликованы методические рекомендации «Возможности проведения психообразовательных и восстановительных программ для медицинских работников, участвующих в лечении COVID-19». Клиническая оценка эффективности программы продемонстрировала статистически значимое улучшение психоэмоционального состояния медицинских работников. До начала программы у 42 % участников были зафиксированы показатели самочувствия ниже нормативных, у 66 % – сниженный уровень активности, а у 26 % отмечались нарушения эмоционального фона. После завершения курса эти показатели существенно улучшились: количество участников с низкими значениями уменьшилось до 5 % по параметру самочувствия, до 33 % по активности и до 3 % по показателям настроения.
Программа показала высокую эффективность в профилактике эмоционального выгорания, обеспечив 2–8-кратное снижение числа медицинских работников с показателями ниже нормативных значений. Всего в программе приняли участие свыше 13 тысяч сотрудников медицинских учреждений Москвы, которые отметили практическую ценность полученных навыков стресс-менеджмента и адаптивных копинг-стратегий. В Федеральной службе по интеллектуальной собственности зарегистрирован соответствующий патент, подтверждающий уникальность и научную обоснованность разработанного подхода.
Авторский коллектив инновационных разработок, удостоенных Премии Москвы в области медицины. Фото: НПЦ им. З. П. Соловьева
Посттравматическое и другие связанные со стрессом расстройства, вызванные макросоциальными событиями
Психолого-психотерапевтическая помощь демобилизованным военнослужащим и их семьям представляет собой принципиально новое направление в отечественной практике. Несмотря на первоначальное недоверие со стороны пациентов, большинство из них впоследствии положительно оценивали результаты работы со специалистами и выражали благодарность за оказанную помощь.
В рамках проекта была разработана специальная образовательная программа для врачей, включающая три ключевых компонента:
- методы раннего выявления факторов риска развития ПТСР;
- комплексные подходы к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации;
- практические навыки повышения приверженности пациентов к терапии.
Особое внимание уделялось установлению доверительного контакта с пациентами, пережившими экстремальные ситуации, включая смертельную опасность. Для этого применялись различные психотерапевтические техники. Основным терапевтическим инструментом стала когнитивно-процессинговая терапия – специально разработанный метод коррекции ПТСР, направленный на трансформацию травматического опыта. Данный подход позволяет работать с патологическими эмоциональными реакциями (чувством вины, стыда) и дезадаптивными убеждениями ("Я потерпел неудачу", "Мир опасен"), помогая пациентам переосмыслить травматические события и восстановить веру в собственные ресурсы.
На базе НПЦ имени З. П. Соловьева создана уникальная программа дополнительного профессионального образования для врачей «Выявление, лечение и профилактика посттравматического стрессового расстройства». В рамках обучения медицинские специалисты осваивают современные подходы к работе с пациентами, имеющими различные психологические и социальные особенности. Особое внимание уделяется изучению специфических реакций на стресс у лиц с разным преморбидным фоном, в том числе у пациентов с тяжелыми последствиями психотравмирующих событий. Врачи получают практические навыки эффективной коммуникации, изучают алгоритмы комплексного лечения и современные методы фармакотерапии. Ежегодно программу успешно завершают около 300 врачей из медицинских учреждений Москвы.
Параллельно организована выездная работа специалистов центра в городских стационарах, где проходят лечение пациенты с боевыми травмами и ранениями. За отчетный период квалифицированная психолого-психотерапевтическая помощь оказана более чем 1000 пациентов. Это повышает уровень доверия к психологической службе и служит расширению запроса на психотерапию.