Внедрение в начале XXI века современных имплантов, а затем и появление минимально инвазивных техник позволили улучшить результаты лечения пациентов с неосложненной позвоночно-спинальной травмой грудного и поясничного отделов. Какова тактика выбора метода лечения при таких травмах и как проходит реабилитация пациентов?

Проблема выбора лечения при неосложненных переломах позвоночника

В России доля спинальной травмы составляет 0,7–8 % в структуре общего травматизма и 6,3–20,3 % среди повреждений костей скелета. У большинства пациентов с переломами позвоночника диагностируют повреждения грудного и поясничного отделов, при этом более чем у 50 % больных травма не сопровождается неврологическим дефицитом. Большинство пациентов с такими повреждениями — мужчины в возрасте от 25 до 45 лет, то есть лица наиболее трудоспособного возраста, что определяет высокую социальную значимость данного вида травм.

Внедрение в начале XXI века современных имплантов, а затем и появление минимально инвазивных техник позволили улучшить результаты лечения пациентов с позвоночно-спинальной травмой. Тем не менее одним из наиболее дискутабельных вопросов остается необходимость выполнения открытого хирургического вмешательства у пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника с незначительной степенью смещения костных отломков в просвет позвоночного канала. С одной стороны, выполнение хирургического вмешательства позволяет быстро активизировать пациента и вернуть его к трудовой деятельности; с другой — хирургическое лечение не лишено недостатков, наиболее существенные из них — вероятность развития интра- и постоперационных осложнений и формирование синдрома смежного уровня. Иммобилизация двух и более позвоночно-двигательных сегментов ведет к ускорению развития дегенеративных процессов выше и ниже уровня операции, что может существенно снизить качество жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

Операция на позвоночнике. Фото: mos.ru

Стратегия консервативного ведения неосложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника может применяться во многих случаях с многообещающими долгосрочными результатами. Однако методы консервативного лечения с комплексной программой медицинской реабилитации (МР) данной категории пациентов до сих пор не разработаны. Это касается как вида, интенсивности терапевтических и реабилитационных мероприятий, так и сроков клинического и рентгенологического наблюдения. В настоящее время, согласно базе данных clinicaltrials.gov, проводится два активных многоцентровых когортных исследования, посвященных данной проблеме, и еще три были прекращены в начале пандемии COVID-19. Систематические обзоры указывают на отсутствие доказательной базы сравнительной эффективности хирургического лечения и консервативного ведения с комплексом реабилитационных мероприятий. Недостаточно разработаны стандарты консервативного ведения травматических переломов позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, показания к хирургическому лечению.

Традиционно при консервативном лечении неосложненных компрессионных переломов тел позвонков применяется функциональный метод, который содержит три компонента. Первый из них включает ортопедический режим и ношение корсета как элементы иммобилизации, снижения осевой нагрузки на тело деформированного позвонка, запрещение «присаживания» в течение 2–3 месяцев. Второй компонент заключается в проведении корригирующей гимнастики для формирования мышечного корсета в исходных положениях осевой разгрузки. Третий компонент — физиотерапевтические методики, направленные на улучшение микроциркуляции, стимуляцию репаративных процессов в кости и мягких тканях зоны перелома. Продолжительность функционального метода составляет не менее 12 месяцев, и в первые 3 месяца после травмы существенно ограничивает функциональную активность, независимость и качество жизни пациента.

Современные систематические обзоры показывают низкую эффективность ношения корсета в профилактике прогрессирования посттравматического кифоза в зоне перелома тела позвонка. Рядом исследований продемонстрировано, что на ранних стадиях лечения неосложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника возможно проводить функциональную терапию без корсета, а его ношение целесообразно только для контроля болевого синдрома. Критике подвергается ортопедический режим с ограничением возможности сидеть после неосложненного компрессионного перелома пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании данных о незначительном повышении нагрузки на тело поясничных позвонков при сидении без наклона туловища вперед.

Исследования эффективности ведения и медицинской реабилитации пациентов

Сотрудниками ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — НИИ СП имени Н. В. Склифосовского) и ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины имени С. И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — ГАУЗ МНПЦ МРВСМ имени С. И. Спасокукоцкого) разработали совместный протокол многоцентрового исследования «Проспективное когортное исследование эффективности проведения консервативной терапии у пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника типа А2 и А3 по классификации AOSpine».

НА РАННИХ СТАДИЯХ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА НОШЕНИЕ КОРСЕТА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ТОЛЬКО ДЛЯ КОНТРОЛЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Цель исследования — сравнение клинических результатов применения двух методов лечения (консервативный и декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое вмешательство) у пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника.

В ходе многоцентрового исследования проводится анализ особенностей клинической картины и рентгенологических параметров переломов у пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника, комплексная оценка эффективности консервативной терапии с МР на всех этапах, а также ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения неосложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника.

На экране — компьютерная томограмма отдела позвоночника. Фото: mos.ru

В междисциплинарное исследование включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет с установленным диагнозом неосложненного перелома грудного или поясничного отделов позвоночника типа А2 и А3 по классификации AOSpine. Основная группа (проспективная) включает пациентов, которым проводится консервативная терапия с комплексной МР на всех этапах. Контрольная группа (ретроспективная) сформирована из пациентов, оперированных ранее на базе НИИ СП имени Н. В. Склифосовского. Пациенты основной группы после консервативной терапии и первого этапа реабилитации на базе НИИ СП имени Н. В. Склифосовского поступают на второй этап МР в ГАУЗ МНПЦ МРВСМ имени С. И. Спасокукоцкого. В контрольной группе ранее осуществлялось оперативное вмешательство (транспедикулярная фиксация позвоночника), оценка эффективности которого проводится методом ретроспективного анализа.

Первый этап медицинской реабилитации

При консервативном ведении на первом этапе МР в НИИ СП имени Н. В. Склифосовского после определения уровня перелома, степени повреждения тела позвонка в отделении нейрохирургии пациентам назначался единый реабилитационный комплекс (табл. 1).

Таблица 1 | Программа медицинской реабилитации на первом этапе при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника

С первого дня программа МР включает лечебную гимнастику, направленную на уменьшение болевого синдрома, улучшение трофики и стимуляцию физиологических репаративных процессов в поврежденных структурах, профилактику биомеханических последствий перелома грудного и поясничного отделов позвоночника. Лечебная гимнастика проводится по методике Гориневской-Древинг, продолжительностью 30 минут. Иммобилизация грудного и поясничного отдела позвоночника проводится при помощи жесткого ортеза (ортопедического корсета), ношение которого назначается на 3 месяца.

При переломах Th12 или L1 тела позвонка типа А3 применяется гиперэкстензионный рамочный ортез, исключающий подвижность поясничного отдела позвоночника. Поворот на живот назначается пациентам при переломах типа A2 на 3–4 день после травмы, при переломах типа A3 — на 7–8 день под контролем болевого синдрома. Вертикализация (через поворот на живот) в корсете и ходьба при переломах типа A2 проводится с 5–6 дня после травмы, при переломах типа A3 — с 10 дня, «присаживание» в корсете на край кровати или высокий стул разрешены с 14 дня при переломах типа A2, с 28 дня — при переломах типа A3. При переломах поясничного отдела позвоночника с первого дня назначается реклинация.

После контрольного осмотра нейрохирургом на 7–10 день госпитализации, при отсутствии противопоказаний, пациент направляется на второй стационарный этап МР в филиал № 3 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ имени С. И. Спасокукоцкого. При переводе в реабилитационный стационар все пациенты имеют персональный корсет нужной степени фиксации и вертикализированы в корсете для исключения развития нежелательных реакций.

НА ВТОРОМ СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ В СРЕДНЕМ 10–14 ДНЕЙ ПАЦИЕНТЫ ПОЛУЧАЮТ ЕДИНУЮ КОМПЛЕКСНУЮ ПРОГРАММУ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Второй этап медицинской реабилитации

В отделении МР пациентов с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы филиала № 3 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ имени С. И. Спасокукоцкого пациенты обследуются по единому протоколу специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) с постановкой реабилитационного диагноза, определением целей реабилитации и формированием индивидуальной комплексной реабилитационной программы. Реабилитационный диагноз оценивался в категориях «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья»1 (МКФ). Для оценки функционального состояния пациента использовали следующие домены МКФ: b28013 боль в спине, b7303 cила мышц нижней половины тела, d4500 ходьба на короткие расстояния, b7101 подвижность нескольких суставов (нижние конечности). Оценка функциональных нарушений осуществляется по шкале от 0 до 4 (значение определителя), где 0 — нет нарушений (0–4 %), 1 — легкие нарушения (5–24 %), 2 — умеренные (25–49 %), 3  — тяжелые (50–95 %), 4 — абсолютные (96–100 %).

На втором стационарном этапе продолжительностью в среднем 10–14 дней пациенты получают единую комплексную программу МР, которая включает: соблюдение ортопедического режима (ношение жесткого грудо-поясничного или гиперэкстензионного рамочного корсета в вертикальном положении, исключение сгибания позвоночника вперед), лечебную гимнастику, физиотерапию (низкоинтенсивную лазерную терапию и магнитотерапию), низкочастотную электростатическую терапию («аппаратный массаж»), тренировку координации и баланса на стабилоплатформе (табл. 2).

Таблица 2 | Программа медицинской реабилитации на втором этапе при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника

Групповая лечебная гимнастика под руководством инструктора-методиста ЛФК (10 занятий по 30 минут) направлена на формирование мышечного корсета, укрепление мышц-разгибателей спины и нижних конечностей. Занятия на стабилоплатформе КОБС с биологической обратной связью (10 занятий по 20 минут) проводятся в форме игровой модели, где пациенту предлагается имитировать при помощи движений ног «складывание шариков в корзину», движения проецируются на экран, подключенный к данной платформе, по принципу биологической обратной связи. Занятия укрепляют широкие мышцы спины, улучшают равновесие, координацию и баланс.

Реабилитационная программа включает несколько методик физиотерапии. Процедуры низкоинтенсивной магнитотерапии паравертебральных областей зоны перелома проводят в количестве 10 аппаратом «Easy Flexa», с частотой магнитного поля 25 Гц, используя программу «Fractures», продолжительностью 20 минут. Магнитотерапия стимулирует репаративные процессы в тканях зоны перелома, улучшает локальный кровоток, микроциркуляцию, лимфодренаж, повышает сократимость мышц. Процедуры низкоинтенсивной лазеротерапии паравертебральных областей зоны перелома проводят аппаратами «Мустанг 2000» или «Матрикс», используя инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 1,3 мкм и частотой импульсов 800 Гц, мощностью до 100 Вт, продолжительностью 10 минут, 10 сеансов. Лазеротерапия ускоряет регенерацию костной ткани при переломах, нормализует микроциркуляцию, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Низкочастотная электростатическая терапия паравертебральных областей грудного и поясничного отделов позвоночника («аппаратный массаж») проводится 5 раз на аппарате «Хивамат 200», с использованием методики комбинированного воздействия с частотами 80 Гц и 200 Гц, продолжительностью 15 мин. Электростатическая терапия улучшает эластичность отдельных мышечных волокон и слоев, микроциркуляцию, уменьшает отеки за счет улучшения лимфотока и снижает болевой синдром. При выписке пациенты получают наглядный информационный листок-программу с комплексом упражнений и рекомендациями по их выполнению на дому с целью дальнейшего расширения двигательного режима.

Эффективность консервативного ведения в сочетании с медицинской реабилитацией

Оценка непосредственных результатов комплексной программы медицинской реабилитации на первом и втором этапах показала ее высокую клиническую эффективность. У пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника при консервативном ведении улучшились значения определителей доменов МКФ практически до 0 (нет нарушений), ходьба и подвижность по индексу мобильности Ривермид, качество жизни по анкетам SF-36 (The Short Form-36) и EQ–5D (EuroQoL), уменьшился болевой синдром по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функциональные нарушения, вызванные болью в спине, по опроснику Освестри (Oswestry Disability Index, ODI) (рис. 1, 2).

Рисунок 1 | Динамика болевого синдрома по 100-мм ВАШ боли на фоне комплексной медицинской реабилитации пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного позвонков при консервативном ведении.
Примечание: * — достоверность различий с исходными данными (р <0,05); ВАШ — визуальная аналоговая шкала

Рисунок 2 | Динамика функциональных нарушений по опроснику Освестри (ODI) на фоне комплексной медицинской реабилитации пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного позвонков при консервативном ведении.
Примечание: * — достоверность различий с исходными данными (р <0,05); минимальные нарушения (0–20%) — пациент может осуществлять все виды жизнедеятельности, умеренные нарушения (21–40%) — значительные боли и трудности при стоянии и ходьбе

Таким образом, многоцентровое исследование по разработке междисциплинарного алгоритма консервативной терапии и МР пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного позвонков представляется значительным шагом вперед в области лечения этих повреждений. Это позволит определить оптимальные методы консервативной терапии и дать рекомендации по проведению МР для пациентов, у которых нет необходимости в хирургическом вмешательстве.

Поиск оптимальных методов реабилитации продолжается

Оценка отдаленных результатов эффективности консервативного лечения при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника с прохождением комплексной программы МР, по сравнению с декомпрессивно-стабилизирующими хирургическими вмешательствами, имеет большое значение для формирования четких показаний и стратегии ведения данной категории пациентов в зависимости от особенностей клинической картины и рентгенологических параметров переломов. Проводимое многоцентровое исследование ставит целью разработку алгоритма консервативной терапии и реабилитации пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного позвонков.

Важным аспектом данного исследования будет анализ продолжительности нетрудоспособности у пациентов с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника при применении различных методов лечения. Сравнение продолжительности нетрудоспособности у пациентов, которые прошли хирургическое лечение, и у тех, которые получали консервативное лечение вместе с реабилитационными мероприятиями, поможет определить, какой подход способствует более быстрой реабилитации и возвращению пациентов к повседневной жизни и работе. Результаты исследования помогут улучшить практику ведения пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Алгоритм консервативной терапии и МР будет ценным инструментом для врачей различных специальностей, вовлеченных в процесс восстановления таких пациентов. Благодаря исследованию можно будет уточнить подходы к терапии и определить оптимальные методы реабилитации для полноценного восстановления и улучшения качества жизни данной категории больных.