Об исторически неразрывной связи между онкологией и гематологией, о развитии и достижениях онкогематологической помощи в Москве рассказывает главный внештатный специалист гематолог Департамента здравоохранения города Москвы Вадим Птушкин.
— Расскажите, пожалуйста, в целом о становлении онкогематологии как самостоятельного направления в онкологии/гематологии.
— Исторически, начиная с 1948 года, когда были предложены первые реально эффективные противоопухолевые препараты, относящиеся к группе цитостатиков, системная терапия неопластических заболеваний в первую очередь использовалась при лечении лейкозов и лимфом. Несмотря на то, что основную помощь при онкологических заболеваниях оказывают хирурги-онкологи, в международной практике онколог — это прежде всего специалист по системному лечению рака, то есть химиотерапевт, и первыми химиотерапевтами были гематологи. В гематологии начиналась и таргетная терапия рака. Это применение моноклональных антител (ритуксимаб при фолликулярной лимфоме в начале 1980-х годов), малых молекул, блокирующих ключевые сигнальные пути клетки при неопластическом перерождении (иматиниб при хроническом лимфолейкозе в конце 1990-х годов), а в последующем и CAR-T-терапия. В мае 2001 года журнал Time поместил россыпь пилюль иматиниба на обложку и окрестил их «пулями» в борьбе против рака.
— В чем особенности онкогематологических заболеваний в структуре онкологических заболеваний в целом? Каковы распространенность, возраст пациентов, прогнозы, специфика лечения?
— Онкогематологические заболевания составляют около 10 % от всех онкологических заболеваний. Основной их особенностью является высокая распространенность на момент диагноза (все лейкозы — это 4-я стадия неоплазии) и при этом возможность полного излечения даже на 4-й стадии заболевания с помощью системной терапии. Выявление заболевания на ранней стадии не является таким критическим фактором в гематологии, как при лечении солидных новообразований. В онкогематологии также больше нозологий, которые развиваются у пациентов молодых, и даже у детей (острый лимфобластный лейкоз, лимфома Ходжкина и др.), хотя и в солидной онкологии возможны такие варианты заболеваний.
В МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРАКТИКЕ ОНКОЛОГ — ЭТО В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ СПЕЦИАЛИСТ ПО СИСТЕМНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА, И ПЕРВЫМИ ТАКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ БЫЛИ ИМЕННО ГЕМАТОЛОГИ
— Как организована в Москве помощь пациентам с онкогематологическими заболеваниями?
— Последние годы оказание помощи онкологическим больным в Москве кардинально меняется. Выстроена стройная система территориально закрепленных центров амбулаторной онкологической помощи, оснащенных всем необходимым для первичной постановки диагноза и лечения. Определены якорные стационары, специализирующиеся в области оказания высокотехнологичной специализированной помощи онкологическим больным. Одним из таких стационаров является Боткинская больница. Система ЕМИАС позволяет пациентам быстро записаться на прием онлайн, видеть результаты своих обследований и заключения специалистов в смартфоне. Кроме того, большое внимание уделяется анализу результатов применения современных схем лечения, так, проспективное внесение данных пациентов в городской канцер-регистр позволяет видеть, насколько действенной является та или иная лечебная тактика, какова группа пациентов с данной нозологией в Москве по полу, возрасту и иным характеристикам, позволяющим прогнозировать лечение в перспективе.
— Как осуществляется переход пациентов из детской сети во взрослую?
— В Москве разработана схема передачи пациентов из детской во взрослую сеть путем непосредственных контактов специалистов между собой без потери времени на назначение лекарственных препаратов и контроль сроков по принятию решения о дальнейшем лечении во взрослой сети.
— Какие технологии и средства лечения доступны в Москве сегодня? По каким критериями они подбираются для пациента?
— В Москве сегодня доступны самые современные схемы терапии с включением таргетных препаратов, высокодозной химиотерапии с аутологичной или донорской трансплантацией костного мозга. Эти виды терапии проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России, а когда необходимо выйти за пределы этих рекомендаций, принимается решение в рамках городского онкологического консилиума.
В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ МНОГО НОЗОЛОГИЙ, КОТОРЫЕ СВОЙСТВЕННЫ МОЛОДЫМ ПАЦИЕНТАМ И ДАЖЕ ДЕТЯМ. ЭТО КОНТИНГЕНТ, ТРЕБУЮЩИЙ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
— Всегда ли помогает трансплантация костного мозга? Как организован процесс подбора донора?
— К сожалению, пока в онкологии очень мало технологий, которые могли бы вылечить всех больных при любой стадии заболевания и степени резистентности опухоли. Стив Джобс, создатель айфона и макбука, потратил на лечение своей нейроэндокринной опухоли сотни миллионов долларов, но через 8 лет борьбы за жизнь рак победил. Тем не менее такой метод лечения, как донорская трансплантация костного мозга, помогает очень многим больным. В первую очередь это пациенты с лейкозами, многие из них — молодые люди. Подбор донора осуществляется по результатам антигенного сканирования или «типирования» донора и реципиента. Прежде всего проверяют близких родственников, а при их отсутствии запрашивают регистры доноров костного мозга в Российской Федерации и за рубежом. В ГКБ имени С. П. Боткина за последний год помимо стволовых клеток наших сограждан пациентам были трансплантированы стволовые клетки доноров из Израиля, Казахстана, Германии, Сингапура и других стран.
— Как ведется амбулаторное наблюдение за пациентами?
— В соответствии с клиническими рекомендациями пациенты, в зависимости от нозологии и периода лечения, проходят контрольные обследования. Здесь также помогает ЕМИАС. Пациенту легко на смартфоне выбрать удобный для него открытый слот в центре амбулаторной онкологической помощи и прийти на прием. Если записи на нужную дату нет, пациент может получить напоминание по телефону о необходимости визита к врачу.
— Расскажите, пожалуйста, о наиболее интересных технологиях в онкогематологии.
— Онкогематология традиционно является полигоном применения наиболее передовых технологий в онкологии. На сегодняшний день это CAR-T терапия и биспецифические и триспецифические моноклональные антитела. Данные методики относятся к иммунотерапии рака. CAR-T терапия позволяет перепрограммировать собственные лимфоциты пациента и вооружить их на активную борьбу с опухолью. Уже зарегистрированы и эффективно применяются препараты данной группы для лечения миеломной болезни, диффузной крупноклеточной лимфомы, острого лимфобластного лейкоза. Они позволяют добиться успеха там, где традиционные методы абсолютно не эффективны. Первый из этих препаратов для лечения лимфомы уже зарегистрирован в РФ. Начинают применяться CAR-T препараты и при некоторых солидных новообразованиях.
Биспецифические антитела позволяют соединить опухоль и цитотоксические лимфоциты без дорогостоящей и длительной процедуры перепрограммирования. Это готовые к применению фармацевтические препараты, которые планируется зарегистрировать в РФ уже в самое ближайшее время, они найдут свое применение при лечении пациентов с гемобластозами и плохим прогнозом.
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ ТРАДИЦИОННО ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛИГОНОМ ПРИМЕНЕНИЯ НАИБОЛЕЕ ПЕРЕДОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОНКОЛОГИИ
— Расскажите о достижениях онкогематологии в Москве.
— Наши результаты лечения по целому ряду нозологий находятся на одном уровне со странами Европейского союза и США. Например, в Москве 5-летняя выживаемость всех пациентов с множественной миеломой (это неизлечимое прогрессирующее заболевание) составляет около 50 %, что соответствует популяционным данным США и выше некоторых стран ЕЭС. Аналогичные данные у нас и по хроническому миелолейкозу, и по ряду других гемобластозов. Но, конечно, есть задачи, которые еще только предстоит решить. Пока потребность в донорских трансплантациях в Москве выше наших возможностей, но мы реально движемся к решению этой проблемы. За последний год число донорских трансплантаций в нашей больнице удвоилось, и мы готовы довести их число до 100 к концу 2023 года. Активизируется эта работа и в других онкогематологических стационарах Москвы.