О том, какие виды противоопухолевой лекарственной терапии сейчас применяются и как организовано лекарственное лечение в московском здравоохранении, рассказал Илья Покатаев, руководитель службы химиотерапевтического лечения Городской клинической онкологической больницы № 1.
— Как организована работа химиотерапевтической службы Городской клинической онкологической больницы № 1?
— В структуре Городской клинической онкологической больницы № 1 есть два круглосуточных отделения химиотерапевтического профиля и два дневных стационара, которые локализуются в центрах амбулаторной онкологической помощи Северо-Восточного и Центрального округов. План лечения пациента прописывается на консилиуме. Противоопухолевое лекарственное лечение проводят квалифицированные врачи-химиотерапевты и врачи-онкологи, они курируют пациентов, выписывают рецепты, назначают обследование. Лекарственную терапию пациенты получают в основном дома или в условиях дневного стационара, а в фиксированные интервалы времени приходят на прием к врачу для оценки переносимости лекарств, осмотра, корректировки лечения и, если необходимо, определения плана дообследования. Пациента могут госпитализировать в круглосуточный стационар, в случае если ему назначается многодневный режим лекарственного лечения или он нуждается в интенсивной сопроводительной терапии.
Обсуждение плана лечения пациента. Фото: ГКОБ № 1
Некоторое время назад Департамент здравоохранения города Москвы внедрил сервис телемедицины, и сейчас он активно используется онкологической службой. С помощью телемедицинских технологий врачи могут выписывать рецепты на лекарственные препараты, безопасность которых подтверждена многолетним опытом. Это удобно для пациента, поскольку ему не нужно тратить время и силы на визиты в медицинский центр.
— Какие тенденции в противоопухолевом лечении наблюдаются в последнее время?
— В целом можно сказать, что противоопухолевое лечение стало более эффективным, чем раньше, и химиотерапевты сейчас чувствуют себя намного смелее и внедряют лекарственное лечение в те области онкологии, где раньше оно было неприменимо. Это позволяет добиваться таких успехов, на которые раньше химиотерапевты не надеялись. Наглядный пример — лечение метастатической меланомы. Раньше успехи в борьбе с этим видом злокачественной опухоли были весьма скромные, потому что в арсенале онкологов была только химиотерапия, а сейчас мы имеем возможность использовать таргетную терапию и иммунотерапию, которая показала высокую эффективность в лечении меланом. И теперь у трети пациентов с метастатической меланомой нет рецидивов ни через два года, ни через пять лет, ни даже через семь лет наблюдения. Вероятнее всего, рецидива у них и не случится.
ПРОТИВООПУХОЛЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАЛО БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ, ЧЕМ РАНЬШЕ, И ХИМИОТЕРАПЕВТЫ СЕЙЧАС ВНЕДРЯЮТ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ТЕ ОБЛАСТИ ОНКОЛОГИИ, ГДЕ РАНЬШЕ ОНО БЫЛО НЕПРИМЕНИМО
Иногда лекарственная терапия может стать заменой хирургическому лечению. В ряде случаев опухоль можно успешно прооперировать, но, во-первых, при хирургических операциях сохраняется риск рецидива или появления метастазов, во-вторых, есть случаи, когда операции приводят к существенному снижению качества жизни. Например, при раке гортани можно провести радикальную операцию с хорошими онкологическими результатами, низким риском рецидива, но после операции человек теряет голос, а значит, утрачивает социальную адаптацию и качество жизни. За счет сочетания современной химиотерапии, иммунотерапии, лучевого воздействия в одном протоколе лечения мы можем достичь таких же онкологических результатов, как и при хирургическом вмешательстве. Но при этом у пациента полностью сохраняется функция гортани, он разговаривает и продолжает полноценно жить.
Сейчас активно развивается предоперационная химиоиммунотерапия рака легкого, она позволяет уменьшить объем последующей операции, лекарственное и лучевое лечение при ряде опухолей желудочно-кишечного тракта, например при раке прямой кишки, а также увеличивает шанс на более экономную операцию, а в ряде случаев возможен даже полный отказ от хирургического этапа лечения.
Московское здравоохранение хорошо обеспечено противоопухолевыми препаратами, причем нашим пациентам доступны современные дорогостоящие протоколы.
Дневной стационар противоопухолевой лекарственной терапии. Фото: ГКОБ № 1
— Как выбираются тактика лечения онкозаболеваний и конкретные препараты?
— Набор лекарственного лечения сейчас велик: химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, и при выборе лечения мы всегда исходим из двух позиций — эффективность и безопасность. Чаще всего мы используем комбинацию различных методов, благодаря чему удается достичь наибольшей эффективности лечения. Опухолевые клетки по-разному отвечают на препараты, и в итоге комбинация методов дает наилучший онкологический результат.
ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПРОИНФОРМИРОВАН И ЕМУ ОКАЗЫВАЕТСЯ НЕОБХОДИМОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ, ТО ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ НАВЕРНЯКА ПРОЙДЕТ БЕЗБОЛЕЗНЕННО И С МАКСИМАЛЬНЫМ УСПЕХОМ
— Токсичная нагрузка в случае комбинированного лечения тоже возрастает?
— Комбинированное лекарственное лечение более токсично, и частота нежелательных реакций увеличивается. Однако побочные эффекты от лекарств ухудшают качество жизни человека куда меньше, чем прогрессирующий опухолевый процесс. В каждом конкретном случае химиотерапевт взвешивает риски для пациента, возможные побочные эффекты, и если выбранный протокол лечения соответствует критериям безопасности, то он принимается к действию. Нежелательные реакции минимизируются сопроводительной терапией.
В Городской клинической онкологической больнице № 1. Фото: ГКОБ № 1
В последнее время мы стали внедрять в клиническую практику биомаркеры: исследуем кровь или опухолевую ткань на наличие мутаций, перестроек или амплификации генов, гиперэкспрессии онкогенных белков в опухолевых клетках и других молекулярных нарушений. Такой персонализированный подход помогает нам более точно назначить лекарственное лечение.
— В каких случаях в химиотерапии применяется порт-система? Как часто она используется?
— Показания к установке порт-системы достаточно узкие, но в ряде случаев ее применение необходимо и удобно. Порт-система — это титановый резервуар, который подшивается под кожу подключичной области. Через подключичную вену идет проводник, который заканчивается либо в верхней полой вене, либо в правом предсердии. Порт-систему мы используем в тех случаях, когда пациенту необходимо провести многодневную непрерывную инфузию химиотерапии или ввести лекарства, вызывающие флебиты. Устройства имеют некоторые риски, например риск инфицирования, поэтому их ставят только тогда, когда они действительно нужны. В нашей больнице устанавливается до 100 порт-систем в месяц.
В Городской клинической онкологической больнице № 1. Фото: ГКОБ № 1
— Есть ли у пациентов возможность участия в выборе лекарственных препаратов? Допустим, пациент жалуется, что от какого-то лекарства его тошнит.
— Без письменного согласия пациента никакое лечение не проводится. И замена препарата из-за токсичности этого лечения — это чаще всего инициатива химиотерапевта, который курирует пациента. Когда врач видит, что лечение переносится плохо, сопроводительная терапия не дает должного эффекта, а снижение дозы препарата недопустимо или не улучшает его переносимости, он обычно инициирует замену лекарства, и этот вопрос обсуждается на повторном консилиуме.
ЗА СЧЕТ СОЧЕТАНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ, ИММУНОТЕРАПИИ, ЛУЧЕВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В ОДНОМ ПРОТОКОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ МЫ МОЖЕМ ДОСТИЧЬ ТАКИХ ЖЕ РЕЗУЛЬТАТОВ, КАК И ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ
Пациенты могут консультироваться в других клиниках, эти консультации принимаются во внимание и обсуждаются на консилиумах. Однако бывают ситуации, когда пациенты настаивают на лечении, с которым наша больница не согласна. Спорные моменты выносятся на общегородской онкологический консилиум, в котором участвуют ведущие специалисты из якорных онкологических учреждений Москвы и эксперты из федеральных центров. Консилиум принимает окончательное решение о плане лечения пациента.
— Пациенты традиционно боятся химиотерапии. Как сейчас преодолевается этот психологический барьер?
— Человек боится того, о чем он плохо осведомлен, поэтому врач должен рассказать пациенту, что его может ждать на фоне лекарственного лечения. Например, женщины чаще всего боятся выпадения волос, но сейчас у нас есть шлем для профилактики алопеции. Бывают другие побочные эффекты: тошнота, слабость, диарея, снижение чувствительности пальцев. И с пациентом нужно просто поговорить о возможных последствиях химиотерапии. Каждому пациенту выдается памятка о том, какие меры необходимо принять в случае возникновения нежелательных явлений и как выйти на связь с врачом. Если пациент проинформирован и ему оказывается необходимое сопровождение, то процесс лечения наверняка пройдет безболезненно и с максимальным успехом.