Тема марта – «Рационализация лекарственной терапии у пожилых пациентов: современные подходы к управлению полипрагмазией».
Драгунов Дмитрий Олегович, к. м. н., доцент, заведующий организационно-методическим отделом по терапии Департамента здравоохранения города Москвы, рассказывает об актуальности темы, исследованиях, инструментах оптимизации медикаментозной терапии, стратегии отмены лекарств и многом другом.
Рост продолжительности жизни в сочетании с падением уровня рождаемости обусловил глобальный процесс старения населения. К 2050 г., согласно прогнозам, численность пожилых людей в мире достигнет 1,5 млрд человек, превысив численность подростков и молодежи в возрасте 15–24 лет, которая составит 1,3 млрд. В условиях, когда более 50 % пожилых пациентов страдают как минимум двумя хроническими заболеваниями, существенно возрастает нагрузка на систему здравоохранения, особенно в крупных городах.
Следствием этого становится увеличение потребления лекарственных препаратов и, как результат, распространенность полипрагмазии – одновременного приема множества препаратов. Данный феномен связан с повышенным риском побочных эффектов, межлекарственных взаимодействий, ухудшения приверженности лечению и снижения качества жизни пожилых пациентов.
Проблема нецелесообразных назначений
Термин Potentially Inappropriate Prescribing (PIP) описывает назначения, при которых потенциальный вред от терапии превышает ожидаемую пользу. По различным данным, доля PIP у пожилых пациентов составляет от 10 до 50 %. Часто это связано с дублированием терапии, особенно при несогласованности между врачами разных специальностей. Например, пациент может одновременно получать два ингибитора АПФ под разными торговыми названиями. Необходимость многократного уточнения лекарственного анамнеза, включая ранее назначенные препараты и текущую терапию, остается ключевым моментом в предотвращении подобных ошибок.
Инструменты оптимизации медикаментозной терапии
На международном уровне внедряются различные инструменты, направленные на выявление и устранение нецелесообразных назначений.
- Критерии Бейерса (Beers Criteria) – систематизированный перечень препаратов, не рекомендованных пожилым людям. В актуализированной редакции представлена классификация препаратов по трем категориям: абсолютно не рекомендуемые, противопоказанные при определенных заболеваниях, требующие осторожности.
- Критерии STOPP/START – европейская альтернатива, фокусирующаяся как на нерациональных назначениях, так и на упущенных возможностях терапии.
Стратегии отмены лекарств
В рамках индивидуализированного подхода в ряде стран разработаны руководства по отмене рецептов (препаратов), такие как канадский ресурс deprescribing.org. Они предлагают алгоритмы безопасной отмены ИПП, бензодиазепинов и других препаратов с сомнительным профилем «риск–польза» при длительном применении.
Следует отметить, что даже при отсутствии ПНП пациент может испытывать выраженные побочные эффекты, обусловленные совокупным действием лекарств. При этом многие инструменты фокусируются на клинической целесообразности, игнорируя цели, приоритеты и предпочтения самого пациента.
Модель STRIP: систематизация отмены терапии
Инструментом, учитывающим взгляды пациента, является STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing). Эта пятиступенчатая модель, разработанная в Нидерландах, включает структурированный фармацевтический анализ на основе шести ключевых аспектов: наличия недопустимых взаимодействий, неэффективных или дублирующих назначений, необходимости коррекции дозировок и др. STRIP позволяет не только оптимизировать терапию, но и усилить участие пациента в принятии решений.
TAPER: командный подход к управлению полипрагмазией
Наиболее прогрессивной моделью в настоящее время считается TAPER (Team Approach to Polypharmacy Evaluation and Reduction). Ее отличие – фокус на совместном принятии решений пациентом, фармацевтом и врачом. Инструмент ориентирован на:
- оценку клинической целесообразности каждого назначения;
- восприятие пациентом побочных эффектов;
- мультидисциплинарное взаимодействие;
- использование концепции лекарственного отпуска – временной отмены препаратов с последующим мониторингом.
Барьерные факторы и направления улучшения
По результатам систематических обзоров к основным факторам, способствующим избыточному назначению лекарств, относятся:
1) низкий уровень внедрения клинических рекомендаций;
2) ограниченная эффективность используемых перечней ПНП;
3) отсутствие регулярного контроля взаимодействий и ведения лекарственного реестра;
4) недостаточная реализация комплексных программ отмены и оптимизации терапии.
Заключение
Рационализация лекарственной терапии у пожилых пациентов требует системного и персонализированного подхода. Наряду с внедрением инструментов оценки и пересмотра медикаментозного лечения важно учитывать индивидуальные предпочтения пациентов. Модели, такие как STRIP и TAPER, демонстрируют высокую клиническую и организационную эффективность, способствуя снижению полипрагмазии и улучшению качества медицинской помощи.
Практические советы по рационализации лекарственной терапии у пожилых пациентов
Подходы к рациональному назначению лекарств
- Ориентир на клинические рекомендации и доказательную медицину. Использование актуальных национальных и международных руководств обеспечивает соответствие терапии современным стандартам.
- Периодическая ревизия лекарственных назначений. Регулярная переоценка терапии позволяет выявлять устаревшие, неэффективные или избыточные препараты.
- Междисциплинарный и командный подход. Взаимодействие врача, фармацевта (в РФ клинического фармаколога) и других специалистов (например, гериатра) позволяет комплексно подойти к оценке медикаментозной нагрузки.
- Индивидуализация терапии. Необходимо учитывать возраст, когнитивный статус, функции печени и почек, сопутствующие заболевания и предпочтения самого пациента.
- Анализ текущей терапии. Включает выявление дублирующих, потенциально неэффективных или ненужных лекарств.
- Использование инструментов клинической оценки. Применение критериев STOPP/START, Beers и других позволяет систематизировать подход к коррекции терапии.
- Методики депрескрайбинга. Постепенное снижение дозировки или отмена препаратов с контролем состояния пациента (концепция лекарственного отпуска).
- Наблюдение и мониторинг. Обязательное клиническое наблюдение после коррекции терапии для выявления возможных изменений в состоянии пациента.
- Пояснение причин изменения схемы лечения. Важно объяснить пациенту и его родственникам, что сокращение количества препаратов направлено на повышение безопасности и улучшение качества жизни.
- Управление ожиданиями. Требуется реалистичное обсуждение возможных эффектов и сроков улучшения состояния.
- Формирование приверженности. Участие пациента в принятии решений, обсуждение целей терапии и возможных рисков способствуют лучшему соблюдению новой схемы лечения.
Благодарим за проявленный интерес к теме!
Больше статей по проекту:
- Прямая линия: «Наука в жизни врачей»
- Всемирная организация здравоохранения представила умного ИИ-консультанта по вопросам здоровья
- Цифровое управление документами в российской медицине
- Москва откроет бесплатный доступ к сервисам искусственного интеллекта для всех регионов России
- Юбилейный проект совместно с крупнейшим сообществом «Врачи РФ»
- Московскую систему ЕМИАС начали подключать в федеральных клиниках
- Общенациональная удовлетворенность пациентов здравоохранением
- Заработал китайский чат-бот с искусственным интеллектом
- Прямая линия: «Информационная безопасность рабочего места врача и его личная безопасность»
- Москва открыла школы здоровья в центрах московского долголетия
- Прямая линия: «Интеллектуальная собственность изобретений и проектов врачей»
- Центры ментального здоровья
- Медики отчитались о результатах научной деятельности за год
- Прямая линия «Медицинская статистика страны»
- Прикоснуться к медицине будущего
- Сотрудничество России и Узбекистана в сфере здравоохранения
- На пути к персонализированному лечению резистентной эпилепсии
- Прямая линия «Медицинская социология страны»
- В Москве выберут лучшие проекты в области медицины
- Российские регионы продолжают подключаться к столичной платформе для расшифровки лучевых исследований
- Будущее ухода за пожилыми: в Китае создан первый в мире робот-помощник с эмоциями
- Прямая линия по важной теме: о профессиональных онлайн-мероприятиях для медиков
- Город для долголетия
- Индекс здоровья населения: методика расчета
- Первая в мире трансплантация сердца с помощью робота
- Прямая линия по теме: организационно-методическое сопровождение работы медика
- Как искусственный интеллект меняет будущее медицины?
- Оценка устойчивости систем здравоохранения
- Телемедицинская помощь для пожилых пациентов с деменцией
- Прямая линия по теме: коммуникации и личный бренд врача
- В Москве открываются новые Центры женского здоровья
- Опубликован предварительный национальный стандарт системы оптимизации и маршрутизации на основе ИИ
- Роботизированный палец может провести осмотр пациента
- Прямая линия по важной теме: новые IT и цифровые продукты для медиков
- Москва ежедневно поддерживает науку. Спецпроект «Наука 24 часа»
- Отношение к ЗОЖ медицинских и немедицинских работников: кто более ответственный?
- В виртуальной больнице ИИ-врач лечит ИИ-пациентов
- Актуальная тема: схемы антигипертензивной терапии
- Журнал «Здоровье мегаполиса» победил в международной премии!
- Валентина Матвиенко предложила премировать врачей
- Можно ли следить за здоровьем через камеру смартфона?