«Актуальная тема» – это статьи от экспертов столичного здравоохранения, в которых затрагиваются важные профессиональные темы, посвященные острым вопросам из ежедневной практики врачей различных направлений. Каждый месяц крупнейшее профессиональное сообщество «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента публикуют материалы на определенную тему.
Тема этого месяца – «Показания для назначения статинов, возможные побочные реакции».
Драгунов Дмитрий Олегович, к. м. н., доцент, заведующий организационно-методическим отделом по терапии Департамента здравоохранения города Москвы, рассказывает об актуальности темы, исследованиях, инструментах оптимизации медикаментозной терапии, стратегии отмены лекарств и многом другом.
По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность гиперлипидемии в России среди мужчин и женщин достигает 70–80%, при этом средний уровень ХС-ЛНП у женщин 45–54 лет составляет 3,9 ммоль/л, у мужчин – 3,8 ммоль/л. Метаанализы показывают, что диетотерапия снижает общий холестерин лишь на 0,1 ммоль/л, а ХС-ЛНП – на 0,2 ммоль/л, что делает немедикаментозные меры недостаточными для большинства пациентов старше 40 лет.
Согласно шкале SCORE2, к группе низкого или умеренного риска могут быть отнесены в основном только некурящие женщины 40–44 лет с ХС-неЛВП ≤5,9 ммоль/л. Для остальных пациентов старше 40 лет требуется достижение целевых уровней ХС-ЛНП ниже 1,8 или 1,4 ммоль/л, что обоснованно требует назначения статинов, как минимум, в средних дозах.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) сегодня являются неотъемлемой частью клинической практики и считаются основой эффективной первичной и вторичной профилактики атеросклероза и его осложнений. За более чем 40 лет применения этих препаратов накоплен обширный опыт, подтверждающий их эффективность, способность стабилизировать или даже вызывать регрессию атеросклеротических изменений, а также роль в схемах комбинированной терапии.
Тем не менее как в Российской Федерации, так и за ее пределами сохраняются проблемы в достижении целевых уровней липидов, недостаточной интенсификации терапии статинами и ограниченного внедрения комбинированных схем гиполипидемической терапии.
В 2023 году была опубликована обновленная версия российских рекомендаций по лечению дислипидемий, основанная на Европейских рекомендациях 2019 года. В них освещены ключевые подходы – диагностика и ведение пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, комбинированная терапия (статины + эзетимиб, ингибиторы PCSK9 и инклисиран) и другие современные подходы.
В статье Сусекова А. В. в 2023 году был представлен алгоритм монотерапии статинами в умеренных и высоких дозах с акцентом на первичную профилактику у пациентов с низким, умеренным и высоким сердечно-сосудистым риском (рис. 1), с учетом положений последних российских рекомендаций по липидной терапии и диагностике каротидного атеросклероза, а также международных рекомендаций 2021–2023 годов.
Статины в первичной профилактике: кому, когда и зачем
В условиях очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), согласно шкале SCORE2, терапия статинами показана большинству пациентов старше 40 лет. Де-факто ее следует рассматривать практически всем мужчинам после 40 лет и женщинам старше 44 лет, за исключением пациентов с крайне низким риском. Однако широкое назначение статинов ограничено факторами стоимости, ресурсами здравоохранения и необходимостью индивидуального подхода.
Решение о начале терапии должно опираться на:
1. мотивацию пациента;
2. отсутствие эффекта немедикаментозной профилактики;
3. 95-й перцентиль ХС-ЛНП по возрасту и полу;
4. использование реклассификаторов или усилителей ССР (табл.).
Даже гипотетически «здоровые» пациенты по модели SCORE2 часто попадают в категорию высокого риска. В клинической практике дополнительное обследование практически всегда выявляет факторы, усиливающие ССР (табл.).
Достижение целевых уровней ХС-ЛНП (<1,4 ммоль/л у больных высокого/очень высокого ССР) остается сложной задачей. Российские исследования указывают на недостаточное использование высоких доз статинов: в рутинной практике препараты в дозах розувастатина 40 мг или аторвастатина 80 мг назначаются крайне редко (1–2%).
По данным РЕГИОН-ИМ [5], даже после острого инфаркта миокарда терапия зачастую не позволяет достичь целевых показателей. Это объясняется в том числе включением пациентов с выраженной гиперхолестеринемией и возможным завышением медианы ХС-ЛНП.
Трехступенчатая терапия (статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9) должна использоваться согласно клиническим рекомендациям, исключая случаи подтвержденной непереносимости. При этом реальная частота истинной непереносимости статинов, по данным проспективных исследований, не превышает 1–2%.
Скептицизм в отношении монотерапии статинами часто не оправдан: розувастатин (40 мг/сут) снижает ХС-ЛНП на 50–55%, а аторвастатин (80 мг/сут) – на 45–50%. Розувастатин по результатам завершенных исследований программы «Галактика» и исследований «Юпитер» и «ВОЯЖЕР» обладает максимальным эффектом снижения на уровень ХС-ЛНП вплоть до 55% (мг/сут) в исследовании STELLAR.
Из четырех статинов, зарегистрированных в РФ, для целей как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оптимальными являются аторвастатин (10–80 мг/сут) и розувастатин (10–40 мг/сут). Эти препараты обеспечивают необходимое снижение уровня ХС-ЛНП и позволяют гибко подбирать дозу в зависимости от целевых показателей.
При необходимости усиления липидоснижающего эффекта (более 50%) целесообразно использовать комбинированную терапию с эзетимибом и/или другими гиполипидемическими препаратами согласно клиническим рекомендациям.
Симвастатин в клинической практике утратил актуальность. Питавастатин (1–4 мг/сут) обладает умеренной эффективностью (снижение ХС-ЛНП до 44%) и может рассматриваться как опция для первичной профилактики либо как альтернатива при непереносимости аторвастатина и розувастатина.
Таким образом, основой лечения остается монотерапия высокоэффективными статинами с переходом на комбинированную терапию у пациентов с недостаточным ответом. Алгоритм назначения следует выстраивать на основе действующих российских и международных рекомендаций, с учетом персонализированного подхода и оценки фактического риска.
Таблица. Реклассификаторы сердечно-сосудистого риска
(Адаптировано из российских и международных рекомендаций)
| Тип реклассификаторов | Реклассификаторы |
|---|---|
| Лабораторные |
- Триглицериды ≥2 ммоль/л - Высокочувствительный С-реактивный белок ≥2,0 мг/л - Липопротеин (а) ≥50 мг/дл или ≥125 нмоль/л - АпоВ ≥130 мг/дл |
| Клинические |
- Первичная (наследственная) гиперхолестеринемия - Отягощенный семейный анамнез (мужчины <55 лет, женщины <65 лет) - Метаболический синдром - Ожирение - Низкая физическая активность - Психосоциальный стресс - Психиатрические расстройства - Мерцательная аритмия - Социальная депривация - Хрупкое телосложение (у пожилых) - Гипертрофия левого желудочка - Генетические маркеры (Polygenic Score) - Индекс кальция (Агатстон >100) - Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 - Хроническая болезнь почек (СКФ 15–59 мл/мин/1,73 м²) - Стеноз сонных артерий ≥50% - Хроническое воспаление (псориаз, ревматоидный артрит, СКВ, ВИЧ/СПИД) - Преэклампсия - Преждевременная менопауза |
Сокращения: ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; СКВ – системная красная волчанка.
Безопасность терапии статинами
Безопасности терапии статинами посвящены множество метаанализов и даже специальные рекомендации и отдельные статьи.
Статины и функция печени
У пациентов с гиперлипидемией исходно, без терапии, часто бывают повышены ферменты печени (64%), чаще аланинаминотрансфераза (АЛТ) (47%) и γ-глутамилтрансфераза (45%), при этом на ультразвуковом исследовании у 22% находят легкие изменения, у 19% – умеренные и только у 9% – выраженные изменения. Статинотерапия нечасто (2–3%) приводит к обратимому дозозависимому повышению активности ферментов печени, в основном АЛТ. Серьезное повреждение печени на статинотерапии в литературе обычно описывается крайне редко (отдельные клинические случаи). В одной из статей представлено 40 случаев возможного повреждения печени вследствие назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, из которых 2 были фатальными. Шведский экспертный комитет по нежелательным реакциям 22 года мониторировал переносимость терапии статинами и зафиксировал только 73 отчета по возможным побочным реакциям. Среди них только 7 случаев отнесены к категории «высокая вероятность», 14 – к вероятным и 52 случая – к возможным осложнениям статинотерапии. Наоборот, накоплено много данных о том, что статины играют гепатопротективную роль. В статье А. В. Сусекова предлагается использовать алгоритм диагностики статин-ассоциированных побочных эффектов для печени, с учетом повышения аспартатаминотрансферазы АСТ/АЛТ≥3 верхних пределов нормы и удвоения уровня билирубина. Такой подход, по мнению автора, позволит исключить ложноположительные случаи нефармакологических причин гиперферментемии и снизит частоту необоснованных отмен статинов.
Статин-ассоциированные мышечные симптомы
Известно, что статин-ассоциированные мышечные симптомы – самое частое осложнение на терапии статинами. Миопатия (МП) – это мышечная слабость, причем не обязательно связанная с болью и не всегда сопровождающаяся повышением креатинфосфокиназы (КФК). Мионекроз (МН) в соответствии с определением NLA Task Force (2023 г.) бывает 3 типов – мягкий (КФК≥3 ВПН), умеренный (≥10 ВПН) и выраженный (≥50 ВПН). Показатели КФК при постановке диагноза МН должны быть скорригированы по возрасту, полу и расе. По определению Рекомендаций NLA, клинический рабдомиолиз – это МН с миоглобинурией или острым повреждением почки и повышением креатинина (>0,5 мг/дл). В клинической практике статиновая МП встречается в 0,1% случаев. Лечение статиновой МП включает снижение дозы, переключение между липо-/гидрофильными статинами, альтернативное дозирование, например, розувастатин 10 мг/сут 2–3 раза в неделю или 40 мг/сут 1–2 раза в неделю, а также перевод пациентов со статин-ассоциированными мышечными симптомами на нестатиновые препараты (эзетимиб, кумабы, бемпедоевую кислоту или инклисиран).
Статины и риск деменции
Современные данные опровергают связь между приемом статинов и риском развития деменции или болезни Альцгеймера. Несмотря на участие холестерина в миелинизации, липидный обмен в головном мозге изолирован от периферического, а влияние статинов опосредовано в основном через снижение изопреноидов. Крупные исследования (FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES) показали, что даже при снижении ХС-ЛНП <0,5 ммоль/л не наблюдается ухудшения когнитивных функций; напротив, в ряде метаанализов зафиксировано достоверное снижение риска деменции на 11–44%. Консенсус AHA (2023) подтвердил безопасность статинов и липидоснижающих комбинаций в отношении когнитивных эффектов.
Статины у больных с ХБП
Статины безопасны и рекомендованы пациентам с хронической болезнью почек (ХБП), начиная с IIIа стадии (высокий ССР) и особенно при IV–V стадиях ХБП. Назначают статины преимущественно в умеренных дозах; при гемодиализе ранее начатую терапию продолжают в прежних дозах. Легкая протеинурия на фоне высоких доз статинов, особенно розувастатина, носит преходящий характер. Этот вид протеинурии не связан с ХБП, а бывает из-за снижения тубулярной реабсорбции альбумина и потери небольшого количества низкомолекулярных белков (например, β1-микроглобулин и др.). Согласно рекомендациям KDIGO 2024 и исследованию SHARP, статины остаются безопасными и эффективными при сниженной функции почек.
Заключение
При правильном назначении и контроле статины демонстрируют высокую эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска. Большинство побочных реакций являются легкими и обратимыми. Проведение тщательного отбора пациентов и регулярного мониторинга позволяет минимизировать риск осложнений и обеспечить, чтобы польза от терапии значительно превышала возможные риски.
Больше статей по проекту:
- Прямая линия: «Наука в жизни врачей»
- Всемирная организация здравоохранения представила умного ИИ-консультанта по вопросам здоровья
- Цифровое управление документами в российской медицине
- Москва откроет бесплатный доступ к сервисам искусственного интеллекта для всех регионов России
- Юбилейный проект совместно с крупнейшим сообществом «Врачи РФ»
- Московскую систему ЕМИАС начали подключать в федеральных клиниках
- Общенациональная удовлетворенность пациентов здравоохранением
- Заработал китайский чат-бот с искусственным интеллектом
- Прямая линия: «Информационная безопасность рабочего места врача и его личная безопасность»
- Москва открыла школы здоровья в центрах московского долголетия
- Прямая линия: «Интеллектуальная собственность изобретений и проектов врачей»
- Центры ментального здоровья
- Медики отчитались о результатах научной деятельности за год
- Прямая линия «Медицинская статистика страны»
- Прикоснуться к медицине будущего
- Сотрудничество России и Узбекистана в сфере здравоохранения
- На пути к персонализированному лечению резистентной эпилепсии
- Прямая линия «Медицинская социология страны»
- В Москве выберут лучшие проекты в области медицины
- Российские регионы продолжают подключаться к столичной платформе для расшифровки лучевых исследований
- Будущее ухода за пожилыми: в Китае создан первый в мире робот-помощник с эмоциями
- Прямая линия по важной теме: о профессиональных онлайн-мероприятиях для медиков
- Город для долголетия
- Индекс здоровья населения: методика расчета
- Первая в мире трансплантация сердца с помощью робота
- Прямая линия по теме: организационно-методическое сопровождение работы медика
- Как искусственный интеллект меняет будущее медицины?
- Оценка устойчивости систем здравоохранения
- Телемедицинская помощь для пожилых пациентов с деменцией
- Прямая линия по теме: коммуникации и личный бренд врача
- В Москве открываются новые Центры женского здоровья
- Опубликован предварительный национальный стандарт системы оптимизации и маршрутизации на основе ИИ
- Роботизированный палец может провести осмотр пациента
- Прямая линия по важной теме: новые IT и цифровые продукты для медиков
- Москва ежедневно поддерживает науку. Спецпроект «Наука 24 часа»
- Отношение к ЗОЖ медицинских и немедицинских работников: кто более ответственный?
- В виртуальной больнице ИИ-врач лечит ИИ-пациентов
- Актуальная тема: схемы антигипертензивной терапии
- Журнал «Здоровье мегаполиса» победил в международной премии!
- Валентина Матвиенко предложила премировать врачей
- Можно ли следить за здоровьем через камеру смартфона?
- Актуальная тема: рационализация лекарственной терапии у пожилых пациентов, полипрагмазия
- Москва первой в стране разработала и внедрила новый стандарт экстренной медицинской помощи
- Работодатели будут отвечать за прохождение диспансеризации сотрудниками
- Открыт способ определить стадию болезни Паркинсона
- В Москве открылся шестой флагманский центр
- Скорая помощь: более 38 млн выездов к пациентам!
- К «МосМедИИ» уже подключен 71 регион России