Особенности диетотерапии пациентов с ожирением и ССЗ

18.08.2025

«Актуальная тема» – это статьи от экспертов столичного здравоохранения, в которых затрагиваются важные профессиональные темы, посвященные острым вопросам из ежедневной практики врачей различных направлений. Каждый месяц крупнейшее профессиональное сообщество «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента публикуют материалы на определенную тему.

Тема этого месяца – «Особенности диетотерапии пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями»

Егорова Виктория Владиславовна, заведующая организационно-методическим отделом по диетологии ДЗМ, НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента, врач-диетолог, рассказывает об особенностях диетологического вмешательства как неотъемлемой части первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ожирением и избыточной массой тела.

В сохранении и поддержании здоровья человека важная роль принадлежит здоровому образу жизни, в частности здоровому питанию. Нарушения питания составляют от 30 до 50 % причин возникновения хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ), включая сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа (СД2), остеопороз, онкологические заболевания.

По данным глобального исследования бремени болезней, проведенного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 51 стране Европейского региона с 1990 по 2016 г., сердечно-сосудистая смертность связана с диетическими факторами риска: высоким потреблением натрия (пищевой соли), транс-изомеров жирных кислот, красного мяса и переработанных мясных продуктов, сладких напитков. В то же время отмечается низкое потребление цельнозерновых продуктов, фруктов, овощей, орехов и семян, бобовых, молочных и кисломолочных продуктов, т. е. продуктов, богатых пищевыми волокнами (ПВ), кальцием, омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Эпидемиологическое исследование влияния неоптимального потребления нутриентов («диетические риски») на смертность и заболеваемость, проведенное в 2017 г., показало, что каждый пятый случай смерти в мире был ассоциирован с нездоровым питанием. Анализ данных базы глобального бремени болезней взрослого населения 195 стран за период с 1990 по 2017 г. продемонстрировал: 11 млн смертей и 255 млн случаев инвалидности были связаны с дисбалансом в характере питания, нерациональным потреблением основных нутриентов. Основными алиментарными причинами также стали высокое потребление соли, недостаточное потребление цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей.

По данным Росcтата за 2019–2023 гг., в домохозяйствах Российской Федерации отмечается пониженное потребление овощей, фруктов и ягод, цельнозерновых продуктов, в то время как потребление сахара, кондитерских изделий и пищевой соли повышено. Анализ показал, что традиционный рацион питания населения не является сбалансированным.

Притом что, по данным ВОЗ, более 80 % смертей связано с НИЗ, ведущими из которых являются ССЗ, респираторные и онкологические заболевания, обменные нарушения, зачастую одним из факторов риска данных заболеваний выступает ожирение. Распространенность ожирения в общемировом масштабе неуклонно растет. По данным ВОЗ, с 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое. В Российской Федерации также отмечается рост числа людей, имеющих избыточную массу тела или ожирение. Согласно данным многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации), распространенность ожирения среди взрослого населения в возрасте 25–64 лет в 11 регионах РФ (18 305 человек) составила 29,7% (30,8% среди женщин и 26,6% среди мужчин).

Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое является самостоятельным фактором риска развития СД2 и ССЗ. Высококалорийное питание, увеличение размера порций, нарушенный суточный ритм приема пищи и малоподвижный образ жизни, а также все чаще диагностируемые расстройства пищевого поведения являются ведущими факторами в развитии ожирения. Поэтому при избыточной массе тела и ожирении акцент ставится на модификации образа жизни, а именно здоровое питание с ограничением калорийности суточного рациона и расширение физической активности. Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни через коррекцию питания и расширение объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения.

Цель диетотерапии – предотвратить дальнейшую прибавку массы тела и развитие осложнений. Коррекция питания и увеличение двигательной активности при ожирении оказывают воздействие на основной патогенетический механизм заболевания – дисбаланс между потреблением и расходом энергии, а также снижает риск развития сопутствующих коморбидных состояний. Необходимое требование к этому этапу – долгосрочность. В процессе первых лет лечения у пациентов должен сформироваться и закрепиться стереотип здорового рационального питания.

Рекомендуется снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 мес. терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15–20 % и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ ≥35 кг/м² при наличии коморбидных заболеваний. В ряде исследований показано, что умеренный темп снижения массы тела (до 10 % от исходных значений за 3–6 мес.) является наиболее оптимальным и позволяет достичь эффективных изменений клинико-метаболических показателей, а также снижения риска развития коморбидной патологии.

Лечебное питание при ожирении строится с учетом патогенеза, клинического течения, степени, уровня и характера метаболических нарушений, сопутствующей патологии. Базовыми аспектами являются контроль энергетической ценности рациона, количественного и качественного состава – белков, жиров, углеводов, в том числе ПВ, витаминов, макро- и микроэлементов в соответствии с индивидуальной потребностью пациента. При этом не рекомендуется голодание в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе. Пациенты с ожирением должны получать индивидуальную медицинскую диетическую терапию для улучшения результатов нормализации массы тела, ИМТ, окружности талии, гликемического контроля, целевых показателей липидного профиля и АД. Индивидуализация диетотерапии осуществляется на основе результатов исследования клинико-метаболического статуса. Выбор оптимального режима питания должен основываться на результатах оценки пищевого статуса – определения антропометрических параметров, композиционного состава тела, энерготрат покоя, биохимических и клинико-метаболических показателей. Существуют основные принципы диетотерапии ожирения, применимые для всех рационов, используемых в лечении ожирения.

1. Диетотерапию следует начинать с формирования у пациентов сбалансированного рациона здорового питания, что способствует повышению комплаентности к выбранному режиму диетотерапии. Рекомендуется умеренное ограничение энергетической ценности рациона питания на 500–700 ккал/сут. от рекомендуемой нормы физиологической потребности.

2. При ожирении 3 степени и морбидных формах на начальном этапе диетотерапии рекомендованы нормокалорийные рационы. При достижении ожидаемых результатов в дальнейшем могут применяться низкокалорийные рационы питания.

3. Периоды снижения массы тела следует чередовать с периодами стабилизации достигнутых антропометрических параметров за счет расширения рациона питания.

4. Рекомендуется дробный режим питания до 5 раз в день с последним основным приемом пищи за 4 ч до сна.

5. Исключение из рациона питания продуктов, стимулирующих аппетит (острые закуски, пряности, приправы и др.).

6. В питании рекомендуется ограничение содержания жира до 30 % от рекомендуемой суточной энергетической ценности (за счет ограничения жиров животного происхождения и использования низкожировых и обезжиренных продуктов) при обеспечении равного соотношения между НЖК, МНЖК и ПНЖК. Рекомендовано с этой целью включать в рацион питания морские и растительные источники ПНЖК ω-3 и ω-6.

7. Ограничение углеводов до 50–55 % от суточного потребления энергии за счет уменьшения потребления простых углеводов и увеличения квоты овощей и фруктов в количестве не менее 400 г/сут., а также зерновых. Количество ПВ не менее 20–25 г/сут.

8. Количество белка в рационе питания должно составлять не менее 15 % от рекомендуемой суточной энергетической ценности в соответствии с рекомендуемой нормой физиологической потребности. Содержание белка животного происхождения в рационе должно достигать не менее 50 % от общего количества белка.

9. Необходимо обеспечить в рационе питания оптимальное содержание витаминов, минеральных веществ и минорных компонентов пищи. Обогащение рациона витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами А, Е, С, β-каротином, проводится как за счет традиционных продуктов (фруктов, овощей, ягод, отвара шиповника, растительных масел, орехов), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами, а также витаминно-минеральных комплексов.

10. Ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут. Степень ограничения натрия определяется с учетом сопутствующих заболеваний.

11. Питьевой режим должен составлять в среднем до 2 л общей жидкости в сутки.

Рекомендуется соблюдать диету с отрицательным энергетическим балансом в период снижения массы тела, с последующим периодом удержания массы тела с соблюдением нормокалорийного сбалансированного рациона питания. С целью улучшения клинико-метаболических показателей и качества жизни пациента во избежание развития и прогрессирования саркопении при интенсивной и длительной редукции массы тела, а также для формирования комплаентности к выбранному пути лечения целесообразно соблюдать этапность при снижении и удержании достигнутых антропометрических параметров.

Бобовые, фрукты и овощи, орехи, цельные зерна и молочные продукты также являются важными элементами в диетотерапии ожирения. Перечисленные группы продуктов – источники сложных углеводов, в том числе ПВ, белка, растительных жиров, фитосоединений, а также витаминов и микроэлементов, являются неотъемлемой частью большинства диет (средиземноморской (СрД), DASH, Portfolio и др.) с доказанной эффективностью. Как модель питания для снижения и удержания массы тела, в том числе при наличии ССЗ, рекомендуются СрД и DASH. Многочисленными исследованиями подтверждено положительное влияние вышеперечисленных диет на показатели липидного, гликемического, белкового, антиоксидантного профиля, а также гемодинамические показатели и кардиоваскулярные риски. Данные модели питания показаны на этапе как редукции, так и удержания достигнутой массы тела.

В процессе снижения массы тела на фоне применения гипокалорийных диет и ограничения поступления в рацион питания части продуктов возникает проблема дефицита целого ряда витаминов и минералов. В современных условиях целесообразно применение специализированных пищевых продуктов – источников витаминов, минеральных веществ, минорных компонентов пищи и других для профилактики и своевременной коррекции алиментарно-дефицитных состояний. Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела.

Принципы здорового питания, основанные на данных доказательной медицины:

энергетическое равновесие;
сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ;
оптимальное содержание и соотношение в рационе питания жирных кислот;
снижение потребления поваренной соли;
ограничение в рационе питания простых углеводов;
повышенное потребление овощей и фруктов;
включение в рацион продуктов из цельного зерна.

Больше статей по проекту:

Особенности диетотерапии пациентов с ожирением и ССЗ

Авторизация

Восстановление пароля

Регистрация

Обратная связь