СРК: лечение антидепрессантами. Диагноз и оценка эффективности терапии

«Актуальная тема» – это статьи от экспертов столичного здравоохранения, в которых затрагиваются важные профессиональные темы, посвященные острым вопросам из ежедневной практики врачей различных направлений. Каждый месяц крупнейшее профессиональное сообщество «Врачи РФ» и НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента публикуют материалы на определенную тему.

Тема этого месяца – «Синдром раздраженного кишечника: лечение антидепрессантами. Диагноз и оценка эффективности терапии».

Авторами материала стали:

• Макарова А. А., младший научный лаборатории функциональной диагностики заболеваний кишечника ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ;

• Дюкова Г. М. д.м.н., ведущий научный сотрудник неврологического отделения МКНЦ им. А. С. Логинова, профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова;

• Ручкина И. Н., д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела патологии кишечника ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ;

• Индейкина Л. Х., к.м.н., заведующая лаборатории функциональной диагностики заболеваний кишечника ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ, ведущий специалист организационно-методический отдел по гастроэнтерологии ДЗМ;

• Никольская К. А., к.м.н., заведующая организационно-методическим отделом по гастроэнтерологии ДЗМ, старший научный сотрудник отделения патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ.

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенным заболеванием среди всех функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ). Частота его варьируется от 7,6 до 54,8 % среди взрослого населения мира. Однако лишь 25 % пациентов обращаются за медицинской помощью. Распространенность СРК значительно колеблется в зависимости от страны проживания, характера питания, уровня образования и возможностей диагностики.

Термин «СРК» был впервые упомянут в 1950 г. в медицинском журнале Rocky Mountain. Уже в это время СРК описывался как психосоматическое расстройство. Важный вклад в изучение СРК был внесен российским ученым В. П. Образцовым. В своей монографии «Болезни желудка, кишок и брюшины» (1924 г.) он подробно описал состояние, известное как «Colitis membranacea», выделил несколько ключевых клинических проявлений, включая характер стула, абдоминальную боль, локализованную преимущественно в левой половине живота, которая могла носить характер кишечной колики.

СРК существенно влияет на качество жизни пациентов и приводит к многочисленным затратам здравоохранения. При анализе всех расходов на лечение заболеваний ЖКТ около 48 % приходится на пациентов с диагнозом «СРК», а если учитывать, что у данной категории больных также присутствуют сопутствующие проблемы или ассоциированные заболевания, то данные расходы увеличиваются на 88–94 %.

В 2016 г. в Сан-Диего был принят IV консенсус Римских критериев, представляющий собой наиболее современную систему диагностики. Согласно Римским критериям, СРК рассматривают как «боли в животе, возникающие не реже одного раза в неделю в течение последних 3 месяцев, в сочетании с двумя или более из следующих признаков: связанные с дефекацией, связанные с изменением частоты стула или связанные с изменением формы стула». Для соответствия этим критериям симптомы должны присутствовать не менее 6 месяцев. В зависимости от характера изменения стула разделяют СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) либо запоров (СРК-З), или с их чередованием (СРК-С – смешанный вариант), или неклассифицируемый вариант.

Этиология СРК остается до конца не изученной. Наиболее известными причинами заболевания являются кишечные инфекции, генетические факторы, изменения в микробиоме кишечника, висцеральная гиперчувствительность, нарушение оси мозг-кишечник. Учитывая многофакторность этиологии заболевания, лечение больных представляет большие трудности. В настоящее время продолжаются исследования, посвященные разработке методов диагностики и схем терапии в зависимости от формы и тяжести течения СРК. В 1988 г. были впервые разработаны критерии степени тяжести СРК. В последующие годы были опубликованы работы D. A. Drossman и W. G. Thompson, посвященные модификации критериев степени тяжести СРК (табл. 1). Оценка тяжести СРК имеет не только научное, но и практическое значение: от степени тяжести зависит тактика ведения пациента и его прогноз. Данный подход позволил рассматривать СРК не только как болезнь кишечника, но и как нарушение взаимодействия в системе оси «кишечник-мозг» и оперировать таким понятием, как «биопсихосоциальная модель», которое лежит в основе всех функциональных заболеваний организма.

Основным симптомом СРК является боль, а одним из ключевых механизмов развития болевого синдрома у пациентов СРК – развитие висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ). Первые работы, посвященные изучению ВГЧ, были проведены в 1968 г. Джеймсом Ричи, который отразил развитие боли у пациентов СРК в ответ на баллонную дилатацию прямой кишки. По результатам международных исследований распространенность ВГЧ варьируется от 60–70 до 98 %. Однако встречаются и противоположные данные. Так, например, в работе 2008 г. ВГЧ была выявлена примерно у 1/3 обследованных больных СРК, эти пациенты отличались более тяжелыми течением заболевания. Различия в распространенности данного феномена объясняются, с одной стороны, неоднородностью исследуемых групп, а с другой стороны, разной методикой проведения теста БДТ.

Таблица 1. Классификация степени тяжести СРК (D. Drossman)

Тактика медикаментозной терапии больных СРК с диареей

При легком течении СРК, когда симптомы эпизодические и умеренные, обычно достаточно базовых мер: разъяснительной беседы (информирование пациента о природе заболевания), коррекции диеты и образа жизни, назначения симптоматических средств «по требованию». Пациентам с легким течением СРК рекомендуют избегать провокационных пищевых агентов (например, кофеина, жирной пищи), наладить рациональное питание. В последние годы было получено больше данных о благоприятных результатах диеты с низким содержанием короткоцепочечных углеводов (FODMAP), которые плохо усваиваются и вызывают процессы брожения в кишечнике при СРК. Метаанализ терапии с диетой (FODMAP), включающий 6 рандомизированных контролируемых исследований и 16 нерандомизированных интервенционных исследований, проводимых с 2015 г., показал значительное снижение тяжести симптомов СРК и значительное улучшение показателей качества жизни у 70 % пациентов с СРК. Фармакотерапия при легком течении СРК минимальна.

При средней степени тяжести СРК (симптомы регулярные, но терпимые, качество жизни умеренно снижено) применяются лекарственные препараты, направленные на ведущие симптомы. При СРК-Д базовые препараты – противодиарейные средства. Лоперамид в низких дозах используется для уменьшения частоты стула, однако на болевой синдром он оказывает незначительный эффект. В случае выраженного болевого синдрома применяются спазмолитики (гиосцин, пинаверия бромид и др.), которые снижают моторную гиперактивность кишечника и могут облегчить боль. Спазмолитической активностью обладает масло перечной мяты, блокируя L-ментолом кальциевые каналы.

При тяжелом течении СРК (постоянные боли, существенное нарушение качества жизни, неэффективность базовых мер) терапия усиливается. Именно на этой стадии оправдано применение центральных нейромодуляторов или психотропных препаратов. К таким препаратам относятся трициклические антидепрессанты (ТЦА) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые продемонстрировали свою эффективность в лечении СРК в отдельных клинических исследованиях. Высокая частота развития побочных эффектов от ТЦА, а также недостаточная эффективность при использовании препаратов из группы СИОЗС ограничивают их назначение при СРК. В последние годы возрастает интерес к препаратам, оказывающим влияние не только на серотонинэргическую, но и на норадренэргическую нейромедиаторную систему. Одним из препаратов этой группы является дулоксетин – препарат с доказанной эффективностью в отношении хронической боли, а также эмоционально-личностных нарушений.

Влияние антидепрессантов на течение СРК -Д тяжелого течения

На базе лаборатории функциональной диагностики заболеваний кишечника Московского клинического научного центра имени А. С. Логинова проведено исследование с целью изучения эффективности антидепрессанта дулоксетина в терапии СРК-Д тяжелого течения в сравнении со стандартной терапией.

В исследование были включены 84 пациента с диагнозом «СРК-Д», все больные были разделены на две равные группы методом случайной выборки. Пациентам 1 группы (40 пациентов) назначался тримебутина малеат, относящийся к группе регуляторов моторики кишечника, в дозировке 600 мг в сутки, а пациентам 2 группы (44 пациента) – дулоксетин в дозировке 60 мг в сутки. До и после 8 недель терапии оценивались показатели клинической картины, психометрических шкал, порога висцеральной чувствительности (ВЧ) с помощью баллонно-дилатационного теста (БДТ) на приборе «Solar GI».

У больных обеих групп по данным БДТ выявлено снижение порога ВЧ в 3 раза от референсных значений. В результате проведенного психометрического тестирования (шкалы депрессии и тревоги А. Бека, реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, гастроэнтерологической тревоги J. Labus) были обнаружены нарушения: у 67 % – тревожный синдром, у 25 % – тревожно-депрессивный синдром и у 8 % – депрессивный синдром (график 1).

График 1. Распространенность эмоциональных нарушений

у больных СРК-Д тяжелого течения (N=84)

Анализ показателей двух групп после терапии показал, что в первой группе у пациентов на фоне терапии тримебутином выявлены статистически незначимые изменения клинических показателей (уровня боли и вздутия, частоты стула). Во второй группе на фоне терапии дулоксетином в течение 8 недель достигнута статистически достоверная положительная динамика СРК-Д: отмечался регресс боли и вздутия живота, нормализовалась частота стула (график 2).

График 2. Динамика клинической картины на фоне терапии в двух группах

При статистической оценке первой группы после терапии тримебутином показатели эмоционально-личностных нарушений, уровень порога ВЧ и качество жизни достоверно не изменились. Во второй группе терапия дулоксетином в дозе 60 мг в течение 8 недель привела к развитию стойкой положительной динамики клинических проявлений функционального заболевания, достоверному уменьшению нарушений эмоционально-личностных нарушений и, как следствие, улучшению качества жизни.

Заключение

СРК сегодня рассматривают как классическое проявление болезней группы «Функциональных расстройств», которые наблюдаются не только в гастроэнтерологии, но и в кардиологии, неврологии, пульмонологии и других сферах. Изучение функциональных заболеваний в разных системах показало ряд общих закономерностей, объединяющих эти заболевания: тяжесть симптомов при отсутствии органических или патофизиологических нарушений, при значительной длительности течения болезни отсутствует прогрессирование и катастрофические последствия, отмечается явная связь с психогенными факторами, коморбидность, преобладание болевых и астенических синдромов и вторичные поведенческие расстройства (ограничительное поведение). С этой точки зрения важным является изучение специфики непосредственного участия кишечника, который обладает как собственной (энтеральной) нервной системой, так и микробиомом, способным, в свою очередь, оказывать влияние на центральную и энтеральную нервные системы, а также эндокринную и иммунную системы.

Результаты исследования подтверждают роль антидепрессантов в лечении СРК-Д тяжелого течения. Модуляция их эффектов осуществляется через ось кишечник-мозг, воздействуя не только на эмоционально-личностные нарушения, но и на клинические симптомы у пациентов с СРК, такие как боль в животе, вздутие и нарушение стула.

Что касается будущих перспектив, с более глубоким пониманием патофизиологии СРК и оси «мозг-кишечник», становится очевидным необходимость смены тактики лечения: от симптоматической терапии к терапии, модифицирующей течение заболевания. Больным с синдромом раздраженного кишечника с диареей тяжелого течения показан мультидисциплинарный подход.